Патологического процесса в зубных рядах 3 страница

При значительном разрушении коронковой части зуба, даже при наличии качественных пломб, необходимо ориентировочно определить толщину стенок после препарирования зуба под коронку (это необходимо делать во всех случаях использования запломбированных зубов под коронки и после препарирования). Если толщина стенок небольшая, то с целью предупреждения перелома корон­ки зуба следует применить культовую коронку. В ряде случаев для этого потре­буется предварительно депульпировать зуб и сточить истонченные стенки корон-

ки зуба, а затем изготовить культовую вкладку со штифтом по Копейкину. Если дефект ограничен корнем или корнями, то в случае восстановления их культей со штифтом они могут быть использованы как опоры несъемных протезов.

Препарирование опорных зубов для мостовидного протеза производят по тем же правилам и в той же последовательности, что и препарирование зубов для одиночных коронок. Объем снимаемых тканей зависит от выбранного по со­гласованию с больным вида искусственной коронки. В группе передних и види­мых при улыбке жевательных зубов следует применять только эстетичные виды коронок. Исключение составляют случаи, когда опорные зубы имеют небольшой вертикальный размер. В таких случаях можно применять цельнометаллические, в том числе штампованные коронки. Особенностью препарирования опорных зубов для мостовидного протеза является необходимость обеспечить параллель­ность всех стенок культей коронок зубов между собой. Это обязывает врача определить основную ось введения протеза и вести обработку стенок зубов так, чтобы они были параллельны этой оси. Обычно за основу берут ось наиболее вер­тикально стоящего зуба и проводят его препарирование так, чтобы стенки куль­ти зуба были параллельны этой оси. Затем, расположив режущий инструмент параллельно оси и стенке препарированного зуба и не изменяя его наклона, про­изводят препарирование стенки, обращенной к дефекту второго зуба. Аналогич­но поступают и с другими поверхностями.

Успехи, достигнутые за последние два десятилетия в области нейрофизиоло­гии болевых ощущений, привели к развитию новых методов борьбы с болью. Воз­никло и энергично развивается новое направление в анестезиологической прак­тике: противоболевая чрескожная электронейростимуляция афферентных воло­кон и их окончаний. В международной неврологической и нейрофизиологической литературе этот способ обозначен как чрескожная или накожная электростиму­ляция нервных волокон (ЧЭНС).

Считается, что поток афферентных импульсов, вызванных ЧЭНС, не только блокирует систему передачи информации о ноцицептивных болевых воздействи­ях, но и активирует продукцию эндогенных нейромедиаторов, продолжитель­ность действия которых значительно превышает время стимуляции. Эти вещест­ва, подобно наркотическим анальгетикам, блокируют опиатные рецепторы ство­ловых и лимбических структур мозга, что приводит к эффективной и длительной аналгезии.

Основные достоинства этого метода рефлекторного обезболивания заклю­чаются в том, что он не инвазивен, не имеет побочных эффектов, прост в приме­нении. Отечественной промышленностью для чрескожной электронейростимуля-ции выпускаются стимуляторы ЭПБ-60-2 «Дельта-9», «Электроника-ЧЭНС-2», «Электроника ЭПБ-50-01».

При использовании ЧЭНС для купирования болевых ощущений, возникаю­щих во время препарирования твердых тканей зубов, необходимо учитывать, что иннервация зубов верхней и нижней челюстей осуществляется второй и тре­тьей ветвями тройничного нерва, и то, что ветви одной стороны иннервируют с противоположной стороны не только резцы, но и клыки.

Исходя из этого, для чрескожной электронейростимуляции при оперативных вмешательствах на твердых тканях зубов используются зоны кожи лица, соот­ветствующие проекциям выхода стволов и разветвлений концевых окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва.

Электростимулятор «Электроника ЭПБ-50-01» вырабатывает на выходе би­полярные, несимметричные импульсы тока с плавно регулируемыми параметра­ми: частота следования импульсов от 6 ± 1, 2 Гц до 60 ± 9 Гц, длительность отрицательного импульса от 20 ± 4 мкс до 100 ± 15 мкс, амплитуда отрицатель­ного импульса на нагрузке 1 кОм ± 2% от 1 ± 0, 8 мА до 65 ± 8, 25 мА. Отрица­тельный импульс тока имеет форму, близкую к прямоугольной с крутым фрон-

том и срезом. Положительный импульс — экспоненциальный с амплитудой не более 30% отрицательного. Питание от батарей «Крона-ВЦ», «Корунд» или от элементов 316, A316.

Электростимуляцию начинают за 30 мин до препарирования зубов с часто­той 6—10 Гц, длительностью импульсов 20—50 мкс, сила тока подбирается инди­видуально, до появления под электродами интенсивного неболевого ощущения без неприятного оттенка.

При препарировании жевательной группы зубов верхней челюсти электроды фиксируются на коже лица: активный в области проекции выхода подглазнично­го нерва (над подглазничным отверстием), а пассивный — под скуловой дугой, в месте пересечения нижнего края скуловой дуги с вертикальной линией, опу­щенной от наружного края глазницы. Во время оперативных вмешательств во фронтальном отделе верхней челюсти оба электрода фиксируются в области проекций подглазничных отверстий слева и справа.

При препарировании твердых тканей жевательной группы зубов нижней челюсти электроды фиксируются на коже лица: активный — в околоушно-жева-тельной области, кпереди от козелка уха, пассивный — в проекции выхода под­бородочного нерва (над ментальным отверстием). В случае препарирования зубов во фронтальном отделе нижней челюсти оба электрода фиксируются над ментальными отверстиями справа и слева, причем активный электрод всегда фиксируется на стороне оперативного вмешательства.

Перед началом электронейростимуляции необходимо объяснить пациентам правила пользования аппаратом, так как в дальнейшем они самостоятельно должны регулировать интенсивность электровоздействия. Электростимуляцию начинать за 30 мин до препарирования и не прекращать в течение всего времени выполнения оперативных вмешательств на твердых тканях зубов. Электроды укрепляют на лице пациента в соответствии с предполагаемым вмешательством, предварительно обработав их и место фиксации спиртом, подключить к аппара­ту. Электроды фиксируются лейкопластырем. Регулятор частоты тока устано­вить в положение «I», что соответствует частоте 6—10 Гц, регулятор длительно­сти импульса установить в положение «О», поворотом регулятора силы тока по часовой стрелке включить стимулятор.

Вращая регулятор, добиваются устойчивого ощущения стимуляции. Устой­чивое ощущение электростимуляции определяется непрерывной безболезненной импульсацией (покалывание, пощипывание) непосредственно под электродами. Со временем интенсивность стимуляции снижается, пациент самостоятельно вращением регулятора должен поддерживать на постоянном уровне ощущение электровоздействия. Электроды во время стимуляции (особенно за этим необхо­димо следить во время препарирования зубов) должны плотно прилегать к коже.

Электростимуляцию следует заканчивать сразу после окончания оператив­ных вмешательств на твердых тканях зубов.

Научить пациентов правилам обращения с аппаратом, наложить электроды и начать электростимуляцию может помощник врача, с тем, чтобы после опре­деления степени аналгезии врач смог сразу начать препарирование зубов. Сте­пень аналгезии определяется с помощью аппаратов для электроодонтодиагнос-тики.

При применении мостовидных протезов, фиксируемых с помощью цементов, объем стачиваемых тканей зависит от степени наклона длинной оси зуба по отно­шению к окклюзионнрй плоскости и уровня физиологической конвергенции, т. е. соотношения осей наклона опорных зубов к окклюзионной плоскости и сте­пени схождения этих осей. При этом необходимо учитывать топографию опор­ных зубов — в группе боковых или передних зубов либо в боковом и переднем отделах, боковом правом, переднем и боковом левом отделах. В этих клиниче­ских ситуациях необходимо учитывать оси схождения (или расхождения) опор-

ных зубов как в сагиттальной, так и в трансверсальной плоскостях. Как пример можно рассмотреть вариант применения мостовидного протеза с опорными ко­ронками (полукоронками, экваторными коронками) на второй моляр и первый премоляр. Известно, что в физиологических условиях угол наклона оси второго моляра медиально составляет 8—10 ° и в сторону языка 21—23 °, первый пре­моляр не имеет наклона в медиодистальном направлении, а в сторону языка наклон его равен 7—8 °. Следовательно, между этими зубами в сагиттальном направлении имеется схождение осей коронковой части зуба и расхождение (дивергенция) их в корневой зоне. В трансверсальном направлении оси этих зубов или совпадают, или расходятся из-за язычного наклона моляра. При этом, как правило, угол схождения осей зубов (угол конвергенции) самый большой в сагиттальном направлении.

Эти клинико-топографические взаимоотношения осей опорных зубов опре­деляют врачебную тактику: выбор конструкции опорных элементов мостовидно­го протеза, объем стачиваемых тканей и уровень стачивания, определение пока­заний к депульпированию зуба или зубов до начала ортопедического вмешатель­ства. Объем стачиваемых тканей при применении мостовидных протезов, функ­ционально-ориентированных в сагиттальной плоскости, можно определить по внеротовым рентгеновским снимкам.

Уровень стачиваемых тканей с контактных поверхностей можно установить при анализе рентгенограмм. С этой целью определяют: 1) длинные оси опорных зубов; 2) их отношение к окклюзионной плоскости; 3) объем стачиваемых тканей при вертикальном введении мостовидного протеза (перпендикулярно кокклюэи-онной плоскости); 4) изменение объема стачиваемых тканей при изменении пути введения — с медиальной опоры на заднюю или с задней опоры на переднюю;

5) изменение объема стачиваемых тканей при применении на дистальной опоре вместо полной цельнолитой металлической коронки цельнолитой экваторной ко­ронки.

Угол медиодистального наклона зубов в боковых сегментах определяют в следующей последовательности: на ортопантомограмме верхушки корней моля­ров соединяют прямой линией, которую делят пополам. Расстояние между ап-роксимальными поверхностями на уровне клинической шейки также делят попо­лам. Соединив две средние точки между собой, определяют клиническую ось зуба. У однокорневых зубов, разделив пополам расстояние между апроксималь-ными поверхностями на уровне клинической шейки, проводят через него и вер­хушку корня линию, которая соответствует длинной оси зуба и определяет ее наклон к окклюзионной плоскости.

Объем стачиваемых тканей опорных зубов при вертикальном по отношению к окклюзионной плоскости пути введения протеза определяют следующим обра­зом. На экстраоральном рентгеновском снимке (желательно ортопантомограм­ме) проводят окклюзионную плоскость, а затем проводят линию, соединяющую середину десневых карманов зубов, обращенных к дефекту (ориентиром служит уровень гребней стенок альвеол на контактных поверхностях этих зубов). От уровня расположения края коронки (ориентир на снимке — гребень стенки аль­веолы) восстанавливают перпендикуляр до пересечения с линией окклюзионной плоскости. При этом данный перпендикуляр отсекает ткани контактных поверх­ностей зубов, которые предполагают использовать в качестве опоры для мосто­видного протеза, т. е. треугольник на изображении тканей зуба на рентгенограм­ме, образованный перпендикуляром к окклюзионной плоскости, подлежит ста-чиванию при препарировании зуба. В том случае, если восстановленный перпен­дикуляр пересекает проекцию полости зуба на рентгеновском снимке или прохо­дит в непосредственной близости от нее, показано депульпирование опорного зуба или зубов. Этот метод позволяет определить врачебную тактику до начала ортопедического лечения.

9 Руков. по ортоп. стом. 225

Избежать депульпирования зубов можно, изменив уровень расположения края опорной коронки, т. е. переход от цельнометаллической коронки к экватор-ной, или применив клеящиеся (адгезивные) протезы. В этих случаях исходным моментом при определении объема стачиваемых тканей является клинически установленный уровень расположения края опорного элемента на наклоненном в медиальную сторону зубе. Клинически оправдано расположение его на середи­не вертикального размера коронки опорного зуба.

В такой ситуации на рентгенограмме восстанавливают перпендикуляры, па­раллельные между собой, от планируемого уровня расположения края экватор-ной коронки на наклоненном зубе и уровня края полной коронки на впереди стоящем зубе. Коррекцию объема тканей, снимаемых с язычной и щечной по­верхностей, проводят с учетом степени расхождения осей опорных зубов в языч-но-щечном направлении, которая может быть определена лишь методом пара-леллометрии на моделях челюстей.

При расположении зубов в пределах физиологических норм длинных осей в сагиттальной плоскости и при применении полных коронок, как правило, наи­большему стачиванию подвергаются твердые ткани медиальной контактной поверхности моляров и зоны перехода с контактной поверхности на язычную и щечную поверхности этих зубов. Поскольку при медиальном наклоне длинных осей моляров отмечается дистальное отклонение их корней, полная (штампован­ная или литая) коронка при условии введения ее края в десневую щель на лю­бом заданном уровне не сможет плотно охватить пришеечную часть культи зуба. На медиальной и язычной поверхностях моляров при препарировании целесооб­разно создать уступ и применить литую коронку. Практика показала, что наи­лучшие результаты получают при формировании уступа-скоса с углом наклона к медиальной стенке в 135 °. Экваторные цельнолитые коронки применяют в слу­чаях отсутствия кариозных поражений на вестибулярной и язычной поверхности опорного зуба.

Последовательность клинических этапов изготовления цельнолитых мосто-видных несъемных протезов следующая: 1) обследование больного, включая обязательное рентгенографическое исследование, выбор количества опорных зу­бов и облицовочного материала; 2) препарирование опорных зубов; 3) получе­ние слепков; 4) определение центральной окклюзии; 5) припасовка цельнолито-го каркаса протеза, выбор цвета облицовочного материала; 6) проверка точно­сти изготовления протеза и фиксация его на опорных зубах.

Препарирование зубов производят по тем же правилам, что и препарирова­ние под одиночные цельнолитые коронки, с созданием на культе зуба уступа или без него. Напомним, что при применении цельнолитых металлопластмассовых или металлокерамических коронок требуется сошлифовать больше тканей с ок-клюзионной поверхности зуба. Необходимо проконтролировать, чтобы величина промежутка между окклюзионной поверхностью препарируемого зуба и зуба-антагониста сохранялась при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет выполнена из металла, то толщина сни­маемого слоя составляет 0, 3—0, 35 мм (минимальная толщина стенок литой ко­ронки). Получение двухслойных слепков, определение и фиксацию центральной окклюзии производят по общепринятой методике.

Припасовку цельнолитого каркаса начинают с оценки плотности прилега­ния края каркаса коронки (при металлокерамическом — колпачка) к линии уступа или края коронки. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Ви­зуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронок (колпачка) точно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культю препарируемых зубов, предвари­тельно протерев его спиртом. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копироваль-

ной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной припасовке каркаса, и стачивают их (рис. 54). Правильной при­пасовке каркаса могут мешать и неточно от­литые участки внутренней поверхности коро­нок (колпачков), которые можно увидеть при внимательном рассмотрении. Это округлой или плоской формы выступы, которые обра­зуются при литье на пористой огнеупорной форме. Их стачивают до примерки каркаса во рту. После того как каркас, по мнению врача, припасован, оценивают плотность прилега­ния внутренней поверхности коронки (кол­пачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят размешанную слепочную массу — сиэласт, тиодент. О точности изго­товления свидетельствуют следующие пока­затели: в области шейки (внутренней поверх­ности у края коронки) эта масса ложится тонким слоем, через который просвечивает металл, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0, 1—0, 2 мм). Про­веряют точность окклюзионных контактов при всех движениях нижней челюсти. Если окклюзионная поверхность будет частично или полностью облицована пластмассой либо керамикой, то при всех окклюзионных дви­жениях между колпачком и окклюзионной поверхностью зубов-антагонистов должен со­храняться просвет в 1, 2—1, 5 мм.

Клиническую оценку мостовидных про­тезов перед их фиксацией проводят по сле­дующим параметрам: легкость наложения на культи опорных зубов, касательная или про­мывная форма тела протеза, незначительное перекрытие слизистой оболочки альвеолярно­го отростка при касательной форме про­теза, точность воспроизведения окклю­зионных поверхностей и отсутствие концент­рации окклюзионных контактов на отдельных зубах при всех движениях челюсти, точность воспроизведения формы и цвета искусствен­ных зубов. Требование легкости наложения протеза обусловлено тем, что при усилиях в металлическом каркасе возникают внутрен­ние напряжения, которые со временем могут вызвать сколы керамического покрытия. Внутренние напряжения могут возник­нуть и при фиксации протеза с помощью слишком густого цемента.

Мостовидные протезы, фиксируемые с помощью клеевых композиций. Впер­вые метод, фактически исключающий препарирование твердых тканей зубов при применении несъемных протезов с целью замещения дефектов зубных рядов, был предложен В. Н. Копейкиным (1961—1963). Автор, используя достижения химии высокомолекулярных веществ, предложил приклеивать искусственные зубы — тело протеза — к зубам, ограничивающим дефект зубного ряда. Де-

9* 227

тальный анализ цикличности функциональных нагрузок, возникающих в зубных рядах, и их специфики при применении мостовидных протезов, в частности на­правления и характера возникновения напряжений в съемных и несъемных про­тезах, особенно анализ съемных конструкций мостовидных протезов позволил определить конструкцию несъемных протезов с малой степенью стачивания не­которых участков твердых тканей зубов (рис. 55, см. вклейку). Таким образом, был создан новый способ замещения отсутствующих зубов, позволяющий отка­заться от многих до сих пор известных правил техники препарирования зубов и применения коронок.

Успехи в области клеевой техники для ортодонтии позволили добиться хоро­ших результатов в укреплении мостовидных протезов приклеиванием. В 1981 г. Ливадитис и Томпсон из Балтиморского института дентальной хирургии универ­ситета в Мэриленде предложили улучшенную форму протеза, который стал из­вестен под названием «Мэриленд-мост», или адгезивные протезы, а также спо­соб из фиксации. Благодаря им впервые появилась возможность проводить несъемное протезирование при сохранении эмали и максимально полном сохра­нении дентина и пульпы. В настоящее время в связи с несложной технологией работы, введением механических способов ретенции с помощью кламмерной части, применением специальных композитных материалов для закрепления «Мэриленд-мост» вышел за пределы стадии клинической апробации.

Фиксацию протезов и их стабилизацию на опорных зубах осуществляют с помощью двух способов — механической ретенции и склеивания. Действие клея (полимерные композитные материалы) основано на образовании между ним и склеиваемыми материалами адгезивной связи. Для этих клеев характерны высокая прочность склеивания и стойкость в различных средах. Сила адгезион-ных связей зависит от площади склеиваемой поверхности и толщины слоя клея:

чем больше площадь и тоньше слой клея, тем выше прочность соединения. В свя­зи с этим важны точность прилегания каркаса к зубу и увеличение площади удерживающих элементов. Площадь склеивания на контактных поверхностях увеличивают путем стачивания эмали в зоне клинического экватора и протрав­ливания эмали 30—40% фосфорной кислотой.

Наиболее устойчивы к действию кислоты кутикула и верхний слой (30— 40 мкм) эмали, поэтому они непригодны к протезированию без механической обработки. Этот твердый и малорастворимый слой должен быть удален путем препарирования на точно ограниченных участках, с тем чтобы можно было по­дойти к слою, способному растворяться. Кислота растворяет за 1 мин межприз-менное вещество, проникая вглубь на 20—30 мкм. В результате этого увеличи­вается площадь склеивания и образуются ретенционные участки в эмали. При-шеечные участки эмали из-за их небольшой минерализации непригодны для протравливания и не должны покрываться каркасом протеза.

В основу выбора конструктивных особенностей протеза положены: 1) па­раметры дефекта; 2) анатомические особенности (выраженность экватора) зу­бов, ограничивающих дефект; 3) сила жевательного давления, воспринимаемого зубами; 4) адгезивные силы, возникающие при склеивании различных материа­лов; 5) направление и цикличность сил жевательного давления; 6) степень аг­рессивности жидкой среды полости рта (ее постоянных составляющих) и изме­нение среды в процессе приема пищи.

Изучение направления сил жевательного давления обусловило следующие конструктивные особенности приклеиваемых несъемных мостовидных протезов:

1) опорные элементы — окклюзионные накладки для нивелирования вертикаль­ных компонентов жевательного давления; 2) удерживающие элементы — клам-мерная система — для нивелирования и распределения горизонтальных компо­нентов жевательного давления; 3) тело протеза — его фасеточная или цельно-литая часть, полностью повторяющая тело мостовидного протеза.

228-

Окклюзионные накладки несъемного фиксируемого с помощью клеящего материала мостовидного протеза соответствуют форме и законам расположения окклюзионных накладок бюгельного протеза. Их располагают на окклюзионной поверхности зубов, ограничивающих дефект, на участках межбугровой борозды, обращенной в сторону дефекта. Возможны дополнительные окклюзионные на­кладки в фиссурах опорных зубов, которые соединены в единое целое опорного элемента кламмерной системой.

Удерживающие элементы в принципе повторяют кламмерную систему бю­гельного протеза. Отличие состоит в том, что вестибулярные части кламмера редуцированы в малые элементы, напоминающие амбразурные (зацепные) эле­менты многозвеньевого кламмера. Оральная часть удерживающего элемента должна охватывать ^з или '/2 одноименной поверхности зуба. При этом гинги-вальная часть элемента не должна доходить до десневого края на 2—3 мм. Для того чтобы добиться этого, проводят исследование моделей в параллелометре. Модель исследуют по принципам логического метода — модель наклоняют до тех пор, пока штифт-анализатор своей вертикальной плоскостью не коснется в гингивальной зоне коронки одного из опорных зубов уровня, не доходящего на 2—3 мм до десневого края. При исследовании за основу берут зуб, у которого самая большая площадь оральной поверхности, т. е. расстояние и, естественно, площадь от линии общего экватора до окклюзионной поверхности.

Наклон модели при анализе и определении зоны расположения удерживаю­щих элементов проводят так, чтобы на каждом из опорных зубов достичь наи­большей площади соединения удерживающего элемента протеза с тканями зуба. Соответствующий наклон модели предопределяет путь введения несъемного протеза. Так, в случае потери первого моляра и второго премоляра на нижней челюсти слева, чтобы применить несъемный протез без препарирования опорных зубов, необходимо провести следующие исследования диагностической модели с целью определения контуров каркаса протеза. Расположение окклюзионных накладок определяют в положении моделей в центральной окклюзии. В тех слу­чаях, когда на окклюзионной поверхности зубов, ограничивающих дефект, от­сутствует место для расположения накладки, поступают следующим образом. В предполагаемой зоне расположения окклюзионной накладки с бугров зубов-антагонистов снимают слой гипса толщиной 0, 5—1, 0 мм. Окклюзионная наклад­ка должна иметь форму треугольника или усеченного конуса с наибольшей тол­щиной со стороны дефекта зубного ряда. Все элементы окклюзионной накладки должны быть выполнены так, чтобы их контуры плавно переходили на эмаль опорных зубов. Их направление должно быть перпендикулярно по отношению к длинной оси зуба.

Наклоняя модель, определяют зону расположения удерживающих элемен­тов и изучают уровень расположения общей экваторной линии на контактных поверхностях зубов, ограничивающих дефект. Если линия общего экватора на этих поверхностях проходит в зоне перехода контактной поверхности в окклю-зионную (1—2 мм от перехода одной поверхности в другую), то необходимо со-шлифовать контактные поверхности. Сошлифовывание проводят так, чтобы пло­щадь соприкосновения элемента протеза с тканями зуба была бы равна полови­не вертикального размера коронки зуба, а в орально-вестибулярном направле­нии был создан скос, соответствующий пути введения протеза. Последний, как описано выше, определяется степенью наклона модели при установлении удер­живающей зоны на опорных зубах. От этого же зависит и направление скоса, создаваемого на опорных зубах. Чаще всего путь введения адгезивных протезов вертикальный с последующим изменением смещения протеза из орального по­ложения в вестибулярном направлении.

Определив на диагностических моделях площадь и объем снимаемых твер­дых тканей, на гипсовых зубах расчерчивают цветным карандашом зону препа-

рирования и в последующем воспроизводят это вмешательство в полости рта,

После получения диагностических моделей и определения зон препарирова­ния эмали врач осуществляет иссечение тканей опорных зубов, ориентируясь на модель и на чертеж, как на своеобразное индивидуально выполненное в парал-лелометре лекало. В идеальных случаях допустимо изготовление этого лекала по диагностическим моделям, что и предопределяет наиболее высокий эффект лече­ния. После осуществленного на диагностических моделях снятия «твердых» тканей по моделям изготавливают матрицу, которая и может служить критерием правильно проведенного щадящего и весьма незначительного препарирования.

В повседневной же практике это осуществляют путем точного копирования зон оперативного вмешательства по установленным на моделях границам. По слепкам изготавливают рабочую модель, а по ней — огнеупорную. На последней в пределах отпрепарированных зон и границ опорных и удерживающих элемен­тов моделируют из бюгельного воска каркас протеза с фасеточной частью. После литья каркас обрабатывают и припасовывают на рабочей модели, проверяя точность и качество литья. После этого на фасеточную часть наносят облицовоч­ный материал (керамику, композитные материалы, пластмассу) и готовый про­тез передают в клинику. Как вариант методики возможно электрохимическое травление внутренних поверхностей опорных и удерживающих частей с целью увеличения площади склеивания.

В клинике врач проверяет точность прилегания всех элементов протеза к опорным зубам, вводя его в соответствии с избранным путем, оценивает окклю-зионные контакты при всех движениях челюсти, проверяет точность вопроизве-дения формы и цвета искусственных зубов.

Фиксацию протеза проводят в несколько этапов. Не снимая протеза с опор­ных зубов, простым остро заточенным карандашом очерчивают контуры опорных и удерживающих элементов, т. е. размечают поверхности соприкосновения кар­каса с тканями зубов. В пределах этих границ эмаль подлежит протравлению по методике, применяемой при пломбировании зубов композитными материалами. Затем протравливающий раствор смывают, ткани зуба и каркас протеза тща­тельно высушивают. Клеящий материал наносят тонким слоем на внутреннюю поверхность протеза, а также на обработанные участки опорных зубов. Затем устанавливают протез и удаляют излишки клеящего материала. Отверждение последнего должно проходить при смыкании челюстей в центральной окклюзии.

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Ортопедическое лечение больных, у которых отсутствует часть зубов, с по­мощью несъемных зубных протезов, несомненно, дает профилактический и ле­чебный эффект, но при этом имеет ряд существенных недостатков: 1) необходи­мость препарирования опорных зубов, что не безразлично для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта; 2) возможность применения несъемных зубных протезов только при наличии включенных дефектов зубного ряда; 3) невозмож­ность эффективного гигиенического ухода за полостью рта и протезом, так как между десной и искусственными зубами образуются ниши, в которых скаплива­ются остатки пищи, откладывается зубной камень, обильно развивается микро­флора.

Этих недостатков лишены съемные зубные протезы, которые в последнее время все шире применяют при лечении больных с частичной адентией. В част­ности, эти зубные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования зубов и изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они не только менее травматичны, но и более эстетичны. В области дефекта зубного ряда съемные

зубные протезы позволяют изготавливать искусственные зубы на розовой (раз­личных оттенков) или прозрачной искусственной десне, а при необходимости и без искусственной десны (так называемые зубы на приточке). Большой ассорти­мент искусственных зубов дает возможность изготавливать съемные зубные про­тезы по цвету, форме и размерам точно соответствующие естественным зубам. Используемые в съемных зубных протезах искусственные зубы фабричного изго­товления многоцветны, имитируют расцветку естественных зубов и заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах.