Начальная стадия

Клиника. В начальной стадии снижающегося прикуса отмечаются слабо­выраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки ма­лозаметны, патологичеческая стираемость преимущественно I степени, в отдель­ных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Больные в основном жалуются на эстетический не­достаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикуса или их от­сутствие и сравнительно редкие жалобы больных объясняются тем, что патоло­гический процесс находится в стадии развития, когда еще не произошли глубо­кие морфологические и функциональные нарушения.

При осмотре полости рта выявляют переходную и патологическую сти­раемость до '/з длины коронки зуба с возможными углублениями в обнаженном дентине различной формы и степени выраженности. Форма патологической стираемости зависит от характера перекрытия передних зубов: при прямом соот­ношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма, ортогнатиче-ском — горизонтальная и смешанная формы как в переднем, так и в боковых отделах зубных рядов, глубоком — вертикальная форма стираемости передних зубов.

Зубы патологически стертые до */з длины коронки, как правило, устойчивы, слизистая десны в пределах нормы, а рентгенологически не выявляются измене­ния в тканях пародонта. Ширина вертикальной щели между верхними и ниж­ними передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя зависит от вида прикуса и чаще всего не превышает 2—8 мм (при ортогнатичес-ком и прямом прикусах 2—4 мм, при глубоком до 8 мм). Незначительное и мало­значительное снижение прикуса может наблюдаться только при генерализован-ной форме патологической стираемости, чего не наблюдается при ограниченной форме.

Лечение. Ортопедическое лечение больных с начальной стадией развития снижающегося прикуса несложное и не требует много времени. Перед врачом стоит задача не допустить прогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическую направ­ленность.

Больным с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотера­певтическое лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффектив­но, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление нару-

шенной формы и функции патологически стертых зубов с помощью несъемных или съемных зубных протезов в зависимости от показаний.

Небольшие нарушения окклюзии и очень истонченные вследствие патоло­гической стираемости выступающие края зубов устраняют с помощью избирате­льной пришлифовки зубов. С целью уменьшения чрезмерных нагрузок на паро-донт патологически стертых зубов пришлифовку лучше начинать с дистальных зубов, постепенно перемещаясь вперед. При ортогнатическом прикусе чаще всего пришлифовывают щечные бугры зубов верхней и язычные — нижней челюсти, а при прогеническом — небные жевательные бугры зубов верхней и щечные—нижней челюсти. Во всех случаях необходимо сохранить высоту центральной окклюзии.

С целью замедления генерализованного патологического стирания целесо­образно создать трехпунктный контакте встречными искусственными коронками на антагонистах в переднем и боковых отделах зубных рядов, в первую очередь на зубах с наиболее выраженной стираемостью. Искусственные коронки не только замедляют или приостанавливают прогрессирующий процесс разруше­ния твердых тканей зубов, но и способствуют сохранению анатомо-физиологиче-ской гармонии жевательного аппарата. Боковые зубы покрывают металличе­скими вкладками, коронками с облицовкой и вкладками. Большинство врачей применяют штампованные металлические коронки. Однако в связи с присущими им недостатками (сравнительно быстро протираются, смещаются глубоко в дес-невой карман, разрушая циркулярную связку зуба и вызывая хронический воспалительный процесс в краевом пародонте, расцементируются, способствуют развитию циркулярного пришеечного кариеса), несомненно, предпочтение сле­дует отдавать цельнолитым металлическим коронкам.

При нарушении целости зубных рядов дефекты по показаниям замещают мостовидными, пластиночными или бюгельными протезами, создавая множе­ственный контакт между зубными рядами и разгружая функционально перегру­женные зубы. После замещения дефектов зубных рядов мостовидными проте­зами, зубы-антагонисты, контактирующие с мостовидными протезами, покрыва­ют коронками.

РАЗВИВШАЯСЯ СТАДИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ЗУБНЫХ РЯДАХ (II СТАДИЯ)

Клиника. Наиболее характерными признаками II стадии снижающегося прикуса являются выраженное укорочение нижней трети лица и снижение окклюзионной высоты вследствие интенсивного патологического стирания зубов, а также смещение, внедрение зубов и деформация альвеолярных отрост­ков из-за чрезмерной нагрузки на оставшиеся антагонирующие зубы при нару­шении целости зубных рядов. Больные с патологической стираемостью зубов до ^/з и более жалуются на эстетические недостатки, изменение конфигурации лица, затрудненное пережевывание пищи, у некоторых из них отмечается гипе­рестезия стертых зубов от воздействия температурных (холодное, горячее) и химических (сладкое, кислое, соленое) раздражителей.

При осмотре больного выявляют укорочение нижней трети лица и изменение ее конфигурации: углы рта опущены, часто наблюдаются заеды. Характер нару­шений конфигурации лица в основном зависит от вида прикуса и степени сниже­ния окклюзионной высоты. При прогнатическом и глубоком прикусах подборо­док смещен дистально, при прогеническом прикусе подбородок выступает, при прямом и ортогнатическом носогубные и подбородочные складки становятся более выраженными. Указанные признаки не характерны для ограниченной формы стираемости зубов.

В тех случаях, когда причиной снижения окклюзионной высоты являете:

только патологическая стираемость твердых тканей зубов, зубы остаютс устойчивыми, но форма их значительно изменяется, на всех зубах наблюдаютс фасетки стирания. В зависимости от вида прикуса преобладает процесс стира ния либо в вертикальном, либо в горизонтальном направлении. При парафунк ции стирание зубов происходит неравномерно в области каждого зуба ил группы зубов. На режущей или жевательной поверхности часто наблюдаю участки сохранившейся эмали с краями неправильной формы и обнаженног дентина разной глубины. Стиранию подвержены те зубы или группы зубоЕ на которые при парафункции падает нагрузка. У больных со снижающимс прикусом II стадии часто наблюдаются сужение полости пульпы и облитераци корневых каналов.

Изменение нормальной окклюзионной высоты при патологическом стирани зубов приводит к нарушению взаимосвязи отдельных элементов системы. Тако нарушение определяет характер движения нижней челюсти и вызывает пере грузку отдельных групп зубов. Под влиянием силы трения на боковых зуба образуются наклонные плоскости, что способствует увеличению горизонтально нагрузки и смещению зубов. С уменьшением нормальной высоты нижней трет лица нижняя челюсть смещается вперед. Передние зубы начинают испытыват большую нагрузку, а процесс стирания режущих поверхностей резцов и клыко на нижней челюсти ускоряется.

Известно, что зубы, пародонт, нейромускулярный аппарат и височнс нижнечелюстной сустав представляют собой четыре взаимосвязанных элемент;

Если изменяются условия функционирования, а следовательно, и сама функци одного из компонентов этой системы, то изменяются функции остальных элеме! ^ тов. Адаптация к новым функциональным условиям приводит к различны изменениям во всех элементах зубочелюстной системы.

Дисфункция зубочелюстной системы отражается на состоянии не тольк естественных зубов, но и пломб, вкладок, коронок, искусственных зубов в мосте видных и съемных протезах: изношенные, истонченные коронки, частый отло амальгамовых пломб или вкладок, фасетки стирания на жевательной и други поверхностях искусственных зубов.

Следствием дисфункции зубочелюстной системы, кроме смещения зубо) могут быть их поворот вокруг оси, наклон нижних зубов мезиально или в сторон языка, отклонение верхних зубов вестибулярно, появление трем и диасте» неравномерное перераспределение нагрузки на отдельные зубы и группы зубо! что клинически проявляется гиперемией, отечностью десневых сосочков и ел» зистой оболочки и др. При низкой резистентности наблюдаются расширени периодонтальной щели и резорбция кости альвеолярного отростка, особенн в области его вершины, что приводит к наклону зубов и их подвижности.

Клиническая картина снижающегося прикуса значительно ухудшаете в тех случаях, когда патологическая стираемость зубов сочетается с потере большого количества боковых зубов. Для таких больных, кроме функционал) ной перегрузки пародонта и патологической подвижности зубов, характерн расширение периодонтальной щели, деформация зубных рядов, выражающаяс в зубоальвеолярном удлинении, выдвижение зубов, лишенных антагонисте] наклоны зубов в разные стороны, а также внедрение в альвеолярный отроете зубов, несущих окклюзионную нагрузку. Эти нарушения особенно выражен при патологических прикусах (глубокий, перекрестный с глубоким резцовы перекрытием, прогенический и прогнатический). Указанные нарушения, ка правило, сопровождаются снижением прикуса, которое, несомненно, отражаете на нагрузке и функциональном состоянии височно-нижнечелюстного сустав Однако больные со снижающимся прикусом III стадии не предъявляют жале на нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Этот факт служ»

веским доказательством того, что при снижении прикуса наряду с развитием патологического процесса в организме человека развиваются защитные реак­ции, позволяющие ему приспособиться к новым функциональным условиям.

Величина промежутка между зубными рядами в переднем отделе в состоя­нии относительного покоя нижней челюсти колеблется в больших пределах. Однако по сравнению с больными со снижающимся прикусом в начальной ста­дии он заметно больше—на 2—12 мм. В связи со значительными различиями данный показатель не может служить единственным критерием при определении степени снижения окклюзионной высоты. При решении вопроса о том, на сколь­ко необходимо ее увеличить, целесообразно учитывать величину промежутка между передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти, вид прикуса, степень и равномерность стертости зубов, взаимо­отношение между зубными рядами, конфигурацию лица и высоту нижней трети лица.

Лечение. Лечение больных со снижающимся прикусом в развившейся стадии при локализации патологического процесса в зубных рядах направлено на восстановление нарушенной функции зубочелюстной системы путем норма­лизации высоты прикуса, обеспечения окклюзионного контакта всех зубов и выравнивания окклюзионной поверхности, а также достижение наивысшего эстетического эффекта.

При патологической стираемости зубов от '/з до ^/з и особенно более ²/з длины коронки, а также генерализованной и ограниченной стираемости зубов с гипертрофией альвеолярного отростка лечение осуществляют в два этапа.

Первый, подготовительный этап—восстановление нормальной окклюзион­ной высоты и положения нижней челюсти на пластмассовой каппе с одновре­менной перестройкой миотатических рефлексов. Завершают ортопедическое лечение на втором этапе зубным протезированием.

В отличие от генерализованной при ограниченной форме патологической стираемости каппу накладывают на отдельные группы зубов, вызывая пере­стройку альвеолярного отростка с целью образования промежутка между верх­ними и нижними зубами и создания достаточного места для конструирования протезов.

С целью восстановления нормальной окклюзионной высоты применяют различные конструкции протезов: металлические вкладки, литые экваторные коронки, штампованные коронки с пластмассовой облицовкой, коронки с литой накладкой на жевательной поверхности, штампованные коронки с литой наклад­кой и пластмассовой облицовкой на режуще-жевательной поверхности, литые металлические коронки, литые коронки с фарфоровой или пластмассовой обли­цовкой, фарфоровые коронки, литые штифтовые вкладки с последующим изго­товлением пластмассовых, фарфоровых или металлокерамических конструкций, съемный бюгельный протез с металлическими или облицованными пластмассой накладками. Дефекты зубных рядов возмещаются по показаниям мостовид-ными, бюгельными или пластиночными протезами. Каждая из перечисленных конструкций зубных протезов имеет определенные достоинства и недостатки, а также строгие показания и противопоказания к применению.

Для того чтобы выбрать наиболее рациональную конструкцию зубных протезов, необходимо учесть степень и форму патологической стираемости, величину снижения прикуса, вид прикуса, состояние тканей пародонта, наличие дефектов в зубных рядах, их величину и топографию, состояние нервно-мышеч­ного аппарата и возраст больного.

Штампованные искусственные коронки при лечении патологической сти­раемости применяют редко и только в начальной стадии. Пластмассовые корон­ки обладают повышенным коэффициентом износа, а также другими существен­ными недостатками. Однако в том случае, если невозможно применить более

совершенные конструкции зубных протезов, с целью восстановления прикуса используют штампованные с пластмассовой облицовкой коронки. При генерали-зованной стираемости уменьшить количество зубов, подлежащих препарирова­нию можно, применив съемный бюгельный протез с окклюзионными металли­ческими накладками или облицованной поверхностью, обращенной к зубам-антагонистам. Они могут быть изготовлены как на передние, так и на боковые зубы, а накладки должны полностью покрывать жевательную поверхность зубов, восстанавливая тем самым анатомическую форму и конфигурацию коронки зуба. Однако исходя из эстетических требований, эту конструкцию применяют в основном на боковые зубы. Во избежание скопления остатков пищи под накладками, что может привести к размягчению твердых тканей зуба, следует обучить больного строгим правилам гигиены полости рта и ухода за протезом.

С целью восстановления и удержания окклюзионной высоты на патологи­чески стертых молярах и премолярах применяют металлические вкладки. Их в основном применяют на зубы с сохраненными стенками, чередуя со встречными коронками. Для того чтобы обеспечить хорошую фиксацию вкладок, в твердых тканях зуба необходимо сделать по 2—4 парапульпарных канальца глубиной 1—1, 5 мм и диаметром 0, 8 мм. Вкладкой покрывают всю окклюзионную поверх­ность зуба. Дно полости для вкладки должно быть гладким и прямым, а стенки — отвесными, без поднутрений, вход в полость несколько шире, чем осно­вание. Перед тем как укреплять вкладки на зуб фосфатцементом, следует убедиться в ее плотном прилегании к жевательной поверхности, равномерном и беспрепятственном контакте с зубами-антагонистами, отсутствии завышения окклюзионных контактов.

При патологической стираемости зубов для восстановления и закрепления окклюзионной высоты, кроме штампованных с облицовкой коронок, применяют штампованные коронки с литой и паяной накладкой на жевательной поверхно­сти. Они пригодны для весьма длительного пользования благодаря высокой износостойкости и способности противостоять повышенной окклюзионной нагрузке. Эти коронки особенно показаны при патологической стираемости зубов, сопровождающейся бруксизмом, а также в тех случаях, когда отсут­ствуют возможности для применения металлокерамических, литых и другю конструкций. При применении на передние зубы штампованные коронки с лито? окклюзионной поверхностью облицовывают. X. А. Каламкаров рекомендую начинать ортопедическое лечение с восстановления окклюзионной высоты на пре молярах и молярах. После полной адаптации к зубным протезам на боковых зу бах и стабилизации окклюзионной высоты приступают к изготовлению несъемно го протеза на передние зубы. Другая особенность изготовления данной конотрук ции состоит в том, что препарирование передних зубов проводят с учетом вид;

прикуса. При прогеническом соотношении зубных рядов сошлифовывают небо льшое количество твердых тканей с губной поверхности верхних передних зубов а при ортогнатическом и прямом прикусах—больше.

Высокой прочностью и способностью противостоять повышенной окклюзи онной нагрузке обладают цельнолитые металлические коронки, которые с успе хом можно применять для восстановления прикуса. Они имеют явные преимуще ства перед штампованными коронками, и их применяют как цельнолитым на моляры верхней и нижней челюсти, так и с фарфоровой или пластмассово облицовкой на премоляры и передние зубы с целью достижения эстетическог эффекта. В последние годы фарфоровые коронки с успехом применяют пр патологической стираемости передних зубов, флюорозе, гипоплазии эмал! глубоком резцовом перекрытии и прямом прикусе.

Метод изготовления фарфоровых коронок при патологической стираемос1 отличается от классического тем, что, кроме восстановления окклюзионнс

высоты, проводят препарирование зубов в зависимости от вида прикуса. При ортогнатическом прикусе с глубоким резцовым перекрытием и глубоком прикусе большее количество твердых тканей зуба сошлифовывают на небной стороне, а на вестибулярной — экономно. Режущий край и остальные поверхности зуба обрабатывают по общепринятым правилам. С целью уменьшения резцового перекрытия при вертикальной форме стираемости и создания благоприятных условий для применения фарфоровых коронок режущий край зубов-антагони­стов можно несколько укоротить.

К изготовлению металлокерамических коронок на передние зубы присту­пают только после восстановления окклюзионной высоты и стабилизации при­куса на боковых зубах (премоляры и моляры) с помощью зубных протезов, выбор конструкции которых зависит от клинических показаний. При этом в переднем отделе появляется место для наложения металлокерамических коро­нок, поэтому режущий край при прямом прикусе не сошлифовывают. Нестертые участки режущего края укорачивают в пределах '/з длины коронки только при вертикальной стираемости зубов, глубоком прикусе и глубоком резцовом пере­крытии. При ортогнатическом с незначительным резцовым перекрытием и пря­мом прикусах значительно больше сошлифовывают губную поверхность верхних передних зубов для создания достаточного места для облицовочной массы. В остальном препарирование проводят так же, как при подготовке зуба под фарфоровые коронки.

Сложнее восстановить анатомическую форму передних и боковых зубов на уровне нормальной окклюзионной высоты, если они патологически стерты более чем на ²/з длины коронки. В таких случаях вначале изготавливают и укрепляют на эти зубы литые культовые штифтовые вкладки по Копейкину, а затем на них изготавливают цельнолитые коронки с облицовкой, фарфоровые или пластмассовые коронки. Клинические этапы изготовления литых культовых штифтовых вкладок подробно описаны в разделе, посвященном культовым коронкам. Однако изготовление таких вкладок при патологической стираемости более чем на ^/з длины коронки часто сопряжено с большими труд­ностями. Они вызваны значительным уменьшением объема полости пульпы за счет отложения заместительного дентина, а также частичной или полной обли­терации корневых каналов, чаще всего в нижних резцах, премолярах и молярах. При наличии таких неблагоприятных условий допускается раскрытие и расши­рение корневого канала.

В тех случаях, когда отсутствуют возможности использовать корневые каналы патологически стертых более чем на '^г/з длины коронки зубов для изго­товления литых штифтовых вкладок, применяют съемный назубодесневой протез [Бушан М. Г., 1979]. Зубы, на которые опирается назубодесневой про­тез, покрывают по 2—4 (отдельные блоки) спаянными между собой металличе­скими колпачками. Сохранение оставшихся зубов позволяет предотвратить атрофию альвеолярного отростка, которая развивается после удаления зубов, а также создает благоприятные условия для надежной фиксации назубодесне-вого протеза.

Назубодесневой протез изготавливают по типу съемного протеза с умень­шенными границами. С этой целью получают функциональные слепки, при которых границы протеза простираются по нейтральной зоне. Перед наложе­нием готового протеза во избежание травмирования слизистой оболочки следует тщательно удалить пластмассу в местах прилегания к краю десны вокруг метал­лических колпачков.

Определенную трудность представляет ортопедическое лечение ограничен­ной патологической стираемости при интактных зубных рядах. При этом патоло­гически стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет викарной гипертрофии альвеолярного отростка, а высота прикуса не нарушена. Ортопеди-

ческое лечение таких больных проводят в два этапа: на первом этапе создают место для зубных протезов, на втором—завершают лечение протезированием зубов. С целью увеличения межальвеолярной высоты на 2—3 мм и создания места для зубных протезов патологически стертые зубы покрывают пластмассо­вой каппой или временными мостовидными протезами, боковые зубы при этом выключают из окклюзионного контакта. Функциональная нагрузка в области патологически стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярном отростке и на протяжении 3—4 мес обеспечивает достаточно места для изготовления зубных протезов. В пожилом возрасте перестройка альвеолярных отростков почти невозможна, поэтому у этих пациентов показано увеличение межальвео­лярной высоты на толщину искусственных коронок в пределах состояния физио­логического покоя нижней челюсти. С целью восстановления патологически стертых зубов применяют коронки с меньшей толщиной стенки, покрывающей режущий край (штампованные с облицовкой, цельнолитые с облицовкой коронки).

Ортопедическое лечение больных, у которых патологическая стираемость зубов осложняется дефектами зубных рядов в боковых участках, сопровож­дается деформацией зубных и альвеолярных дуг, зависит от вида патологии, характера и степени выраженности деформации, величины снижения прикуса, состояния тканей пародонта и возраста больного. Лечение проводят в два этапа:

на первом этапе принимают меры к устранению деформации зубных и альвео­лярных дуг, на втором восстанавливают и фиксируют окклюзионную высоту, применяя различные виды зубных протезов.

Выдвинутые зубы при феномене Попова — Годона, при котором наблюда­ется патологическая подвижность II и III степени, подлежат удалению. В тех случаях, когда в тканях пародонта отсутствуют признаки пародонтоза или пародонтита, выдвинутые зубы укорачивают по уровню окклюзионной плоско­сти. При значительном выдвижении зубов перед укорочением их следует депуль-пировать.

При ложном зубоальвеолярном удлинении специальную подготовку к про­тезированию не проводят. Во время создания нормальной окклюзионной высоты представляется возможным путем зубного протезирования восстановить целость зубных рядов и гармоническое взаимоотношение между зубными рядами.

Истинное зубоальвеолярное удлинение может быть постепенно устранено в течение сравнительно длительного периода времени (1—1, 5 года) с помощью лечебно-накусочной пластинки или мостовидного протеза. С этой целью изго­тавливают лечебно-накусочную пластинку по типу пластиночного протеза, в которой создают равномерный окклюзионный контакт с зубами-антагонистами на всем протяжении зубного ряда. После полного привыкания больного к пла­стинке повышают межальвеолярную высоту на 1, 5—2 мм, накладывая быстро-твердеющую пластмассу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, анта-гонирующих с выдвинувшимися зубами. Остальные зубы при этом выключают из окклюзионного контакта. Повышенная окклюзионная нагрузка на участке с зубоальвеолярным удлинением вызывает перестройку альвеолярного отростка и зубоальвеолярное укорочение. Одновременно в области выключенных из ок­клюзионного контакта зубов благодаря функциональной недогрузки постепенно происходит зубоальвеолярное удлинение и устанавливается новая межальвео­лярная высота.

Через некоторое время, когда достигнут множественный окклюзионный контакт между зубными рядами, накладывают новую порцию быстротверде-ющей пластмассы на жевательную поверхность пластмассовых зубов лечебной пластинки и снова повышают межальвеолярную высоту на 1, 5—2 мм. Эту про­цедуру повторяют несколько раз до тех пор, пока не будет достигнуто необходи-

мое зубоальвеолярное укорочение и созданы оптимальные условия для выравни­вания зубных рядов,

В молодом возрасте указанная подготовка довольно эффективна, особенно если ее проводят в сочетании с компактостеотомией. У больных старшего воз­раста обратного развития зубоальвеолярного удлинения часто добиться не удается. В таких случаях показано депульпирование и укорочение зубов, а в отдельных случаях их удаление с альвеолотомией или без нее.