Раздел 2. Синдромный анализ нарушений высших психических функций.

Нейропсихологический симптом – это нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения мозга (или вследствие иных патологических причин). Виды нейропсихологических симптомов:

1) Первичные – нейропсихологические симптомы, непосредственно связанные с поражением определенного фактора. Пр.: нарушение фонематического слуха при поражении фактора речевого анализа и синтеза вследствие опухоли зоны Вернике.

2) Вторичные – нейропсихологические симптомы, возникающие как системное следствие первичных нейропсихологических симптомов по законом их системных взаимосвязей. Пр.: нарушение экспрессивной речи при сенсорной афазии.

Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное поражением нейропсихологического фактора (или нескольких). Два понимания нейропсихологического синдрома:

§ Как закономерное сочетание нейропсихологических симптомов. «Лобный синдром».

§ Как наиболее выражено нарушение одной ВПФ. «Синдром сенсорной афазии»

Основная цель синдромного анализа – указать на дефицитарные церебральные аппараты (топический диагноз). Основные принципы синдромного анализа по Хомской:

I. Тщательная качественная квалификация нейропсихологических симптомов, а не просто констатация их наличия. Качественный анализ – определение формы первичного нарушения. Пр.: модально-специфическое или модально-неспецифическое нарушение памяти? Количественный анализ не отрицается!

II. Сопоставление первичных и вторичных расстройств.

III. Анализ не только нарушенных, но и сохранных функций («принцип двойной диссоциации» Тойбера).

Классификация синдромов:

1. По этиопатогенезу заболевания: опухолевые, сосудистые, травматические, атрофические, при эндогенной психической патологии (шизофрения, аффективные расстройства).

2. По локализации: корковые (синдромы поражения передних отделов, задних, теменных, височных и т.д.), подкорковые, смешанные.

3. По латерализации: левополушарные, правополушарные.

4. Локальные и общемозговые синдромы.

Основные принципы синдромного анализа в нейропсихологии

Положения синдромного анализа:

Первое положение: синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию характера нарушений психических функций (нейропсихологических симптомов), а не просто их констатацию.

Под качественным анализом понимается определение формы нарушения психической функции (т. е. первичного дефекта или первичного нарушения). Так, например, при обнаружении у больного мнестических расстройств необходимо выяснить, носят ли эти нарушения модально-неспецифический характер или связаны лишь с определенной модальностью, страдает ли преимущественно звено непосредственного или отсроченного воспроизведения материала и т. д. Уточнение этих особенностей мнестического дефекта поможет обнаружить и другие нарушения психических процессов, связанные с мнестическим общим фактором.Качественный анализ дефекта предполагает изучение не столько результатов выполнения больными тех или других заданий, сколько особенностей процесса их выполнения (характера ошибок и т. д.), т. е. особенностей осуществления той или иной психической деятельности.

Необходимость качественного анализа нарушений психических функций отнюдь не является альтернативой количественному подходу, количественной оценке этих нарушений.

Второе положение: синдромный анализ заключается в сопоставлении первичных расстройств, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по законам системной организации функций.

Это сопоставление позволяет уяснить структуру нейропсихологического синдрома в целом, что в свою очередь дает основание для топического диагноза. Как указывал А. Р. Лурия, «сложная функциональная система может нарушаться при самых разнообразных по своему расположению корковых поражениях, но каждый раз ее страдание носит специфический характер. Первичным в каждом случае выступает нарушение " собственной функции" пораженного участка, которая обеспечивает нормальное протекание определенного звена функциональной системы. Вторичным (или системным) следствием данного нарушения является распад всей функциональной системы в целом» (1969, с. 76). Возможно нарушение не только данной функциональной системы, но и других систем, которые связаны с первой (по принципу общего звена). Выявление и сопоставление различных нарушений высших психических функций требует специальных навыков и опыта, применения специальных сенсибилизированных проб, выявляющих скрытые нарушения, и т.д.

Третье положение: синдромный анализ заключается в необходимости изучения состава не только нарушенных, но и сохранных функций.

При любом ограниченном корковом очаге поражения одна группа психических функций нарушается, другие остаются сохранными. Это явление, названное Г. Л. Тойбером «принципом двойной диссоциации функций», непосредственно связано с системным избирательным принципом нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга. Так, например, при поражении теменно-затылочной области левого полушария и нарушении пространственного анализа и синтеза (как первичного фактора) возникает целый комплекс нейропсихологических симптомов, а именно: нарушения пространственной организации зрительного восприятия и движений; трудности ориентировки в пространственных координатах рисунков, схем, циферблата часов; нарушения счета; трудности понимания логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения. Эта группа функций включает в себя пространственный фактор. В то же время другие функции, такие как узнавание и воспроизведение музыкальных мелодий, речевой слух, мнестические процессы (за исключением пространственной памяти) и другие, остаются сохранными, поскольку они не связаны с пространственным фактором. Дифференциация нарушенных и сохранных функций — окончательный шаг к постановке топического диагноза, являющегося целью синдромного анализа нарушений психических функций.

Таким образом, качественная квалификация нарушений психических процессов, выделение как основного дефекта (т. е. первичных нарушений), так и вторичных системных нарушений, анализ состава не только нарушенных, но и сохранных психических функций и составляет сущность синдромного анализа, направленного на топическую диагностику локальных поражений головного мозга.

А. Р. Лурия, характеризуя нейропсихологическое исследование, подчеркивал, что синдромный анализ — это творческий процесс решения сложной диагностической задачи в условиях недостатка времени и ограниченного количества методических средств. Этот процесс должен протекать как гибкое, динамичное исследование, в ходе которого идет экспериментальная проверка той или иной гипотезы, а не как стандартная, затверженная процедура. Как указывал А. Р. Лурия, в процессе синдромного анализа нужно изучать ту или иную функцию в разных условиях, вводить в эксперимент ряд динамических изменений (например, изменять темп деятельности) или характер самого задания (например, усложнять задание, увеличивать его объем). Этот принцип гибкого исследования высших психических функций он обозначал как «структурно-динамический принцип нейропсихологического исследования» (А. Р. Лурия, 1969, с. 308). Соблюдение этих условий синдромного анализа обеспечивает надежность получаемых результатов, а следовательно, и точность поставленного диагноза. Эта надежность достигается путем сравнительного анализа результатов, полученных разными методами, а не путем статистического накопления данных (что не всегда возможно в условиях клиники). Обнаружение общего типа расстройств при выполнении разных по характеру видов психической деятельности является гарантией надежности выводов, которые делает нейропсихолог.