Помповая инсулинотерапия

Инсулиновые помпы - мобильное электронное устройство, постоянно носимое пациентом, весом 65 - 100 г. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующие аналоги инсулина, который подается в двух режимах — базисном и болюсном.

Преимущества использования инсулиновых помп:

· Индивидуальный подбор базисной скорости введения инсулина.

· Возможность уменьшения скорости подачи базиса при физической нагрузке вплоть до отмены.

· Расширенные возможности болюса (стандартный, пролонгированный и многоволновой болюсы).

· Снижение вариабельности действия вследствие использования аналогов ультракороткого действия.

· Возможность подачи малых доз инсулина с точностью до 0, 01 ЕД.

· Уменьшение количества инъекций.

Показания к использованию помповой терапии:

· невозможность достижения компенсации углеводного обмена, большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с (С);

· «феномен утренней зари»(E);

· снижение качества жизни (E);

· частые гипогликемии (С);

· дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп (Е);

· дети с иглофобией (E);

· регулярные занятия спортом (E).

Помпа может быть применима при любой длительности СД, в том числе в дебюте заболевания (A). В большинстве случаев следует осуществлять перевод на помповую инсулинотерапию не ранее, чем через 6 мес после манифестации СД, после овладения пациентами и их родителями навыками управления диабетом и наработкой определенного опыта (E).

Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию:

· отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике;

· психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.) (E).

Условия перевода на помповую терапию:

· достаточный уровень знаний у пациента и/или членов семьи;

· Перевод в условиях стационара врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии;

Условия прекращения помповой терапии (E):

· Ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии;

· Медицинские показания:

- частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;

- неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина);

- частое инфицирование в местах установки катетера.

8. Лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях

Успех ведения пациентов в амбулаторных условиях определяется не только адекватностью подобранной инсулинотерапии, но и опытом в навыках самоконтроля в домашних условиях (Е). В первые 3-6 мес. после манифестации диабета требуется достаточно частый контакт с детским эндокринологом поликлиники, в дальнейшем –1 раз в 1-3 мес., в зависимости от течения диабета и появления сложностей в ведении пациента, а также для детей первых лет жизни

В основные задачи эндокринолога на амбулаторном приеме входит:

Целевые показатели углеводного обмена

В табл. 7 представлены возраст-адаптированные показатели углеводного обмена, принятые в России.

Таблица. 7. Целевые уровни углеводного обмена, индивидуализированные по возрасту (Российский консенсус 2010 г., адапт. ISPAD, 2009; ADA, 2009)

Для подбора оптимальной инсулинотерапии применяется также система продолжительного глюкозного мониторинга — CGMS (Continuous Glucose Monitoring System), которая фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 мин на протяжении 3 суток.

Для каждого ребенка должны быть индивидуально определены целевые показатели гликемии. Целевые значения должны быть повышены у детей с рецидивирующими гипогликемиями или нечувствительностью к надвигающейся гипогликемии.

9. Гипогликемия.

Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД1, состояние опасно низкого уровня глюкозы в крови:

· у новорожденных — менее 1, 7 ммоль/л;

· у недоношенных — менее 1, 1 ммоль/л;

· ухудшение самочувствия при СД – в пределах от 2, 6 до 3, 5 ммоль/л (в плазме — 3, 1–4, 0 ммоль/л;

· при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л;

· относительная гипогликемия – появление типичных симптомов гипогликемии при уровне глюкозы в крови выше 3, 9 ммоль/л, купирующиеся при приеме легкоусвояемых углеводов.

Причины гипогликемий:

· Передозировка инсулина;

· Недостаточное количество углеводов;

· Физическая нагрузка;

· Алкоголь;

· Нарушение всасывания (целиакия).

Патогенез.

· Недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию и снижение эпинефринового (адреналинового) ответа;

· Прочие причины:

ü нарушения функций печени и почек;

ü прием тетрациклина и окситетрациклина, сульфониламидов, ацетилсалициловой кислоты, β -адреноблокаторов, анаболических стероидов;

Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.

Степени тяжести гипогликемических состояний:

1-я ст. — легкая: потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль

2-я ст. — средняя: нарушение координации, неразборчивая речь, сонливость, заторможенность, агрессия.

3-я ст. — тяжелая: судороги, кома.

Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.