Ков, метоклопрамида (церукал), и стойко сохраняется после отмены препарата (по крайней мере, в течение 1 мес).

Выделяют обратимую и персистирующую формы поздней дискинезий: обратимая форма дискинезий ха­рактеризуется полным регрессом гиперкинеза в тече­ние нескольких месяцев или лет; персистирующая форма имеет более стойкое течение.

Парадоксальная особенность поздней дискинезий, отличающая ее от других лекарственных дискинезий, заключается в том, что нейролептики способны не только вызывать ее, но также и уменьшать ее прояв­ления (до определенного момента «маскируя» их). В связи с этим поздняя дискинезия может проявиться не только на фоне длительного приема стабильной до­зы препарата, но и вскоре (через несколько дней или недель) после отмены или снижения дозы нейролепти­ка, тогда как после повторного назначения того же или аналогичного препарата либо после увеличения его до­зы дискинезия может временно уменьшаться.

Поздняя дискинезия может проявляться гиперкине­зом различного характера: хореиформным или хорео-атетоидным, дистонией, тиком, акатизией, миокло­нией или их сочетанием. В узком смысле термином «поздняя дискинезия» обозначают самый распростра­ненный ее вариант — хореиформный гиперкинез, пре­имущественно вовлекающий орофациальную область и язык (букко-лингво-мастикаторный синдром). В отли­чие от истинного хореиформного гиперкинеза, свобод­но «перетекающего» из одного региона тела в другой, букко-лингво-мастикаторная дискинезия имеет рит­мичный характер и характеризуется непрерывным по­вторением одних и тех же двигательных фигур («рит­мичная хорея»), в связи с чем ее в настоящее время рас­сматривают как особую разновидность стереотипии.

Поздняя дискинезия возникает примерно у 20% больных, длительное время принимающих нейролеп­тики. Обычно поздняя дискинезия развивается после

многомесячного лечения, но вероятность ее развития не зависит ни от ее общей длительности, ни от сум­марной дозы нейролептиков. В ряде случаев дискине­зия возникает уже после 1-3 мес. лечения, иногда да­же после отмены нейролептика, способного до опреде­ленного момента «маскировать» ее проявления. Пато­генез поздней дискинезии остается неясным. Развитие гиперкинеза связывают с гиперчувствительностью до­фаминовых Di-рецепторов в стриатуме, что приводит к усилению активности прямого пути, либо с дис­функцией ГАМКергических стриарных нейронов и снижением активности берущего от них начало не­прямого пути (см. рис. 2). Важную патогенетическую роль, возможно, играет окислительный стресс, инду­цируемый нейролептическими препаратами.

Поздняя дискинезия чаще развивается у больных пожилого возраста, страдающих аффективными рас­стройствами и сахарным диабетом. Кроме того, она чаще возникает у женщин, а также у лиц, у которых ранее отмечались нейролептические экстрапирамид­ные синдромы. При применении тиоридазина (сона-пакса) и так называемых атипичных нейролептиков (таких, как клозапин, оланзапин, кветиапин), в мень­шей степени влияющих на стриарные дофаминовые рецепторы, риск поздней дискинезии меньше. Добав­ление к нейролептикам холинолитических корректо­ров не только не предупреждает развитие поздней дискинезии, но и, по-видимому, приближает момент ее клинического дебюта.

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется оро-букко-лингвальной (букко-лингво-мастикаторной) дис-кинезией с высовыванием языка, облизыванием губ, сосательными и жевательными движениями, откры­ванием рта, гримасничаньем. Иногда этот гиперкинез сопровождается также блефароспазмом, движением бровей, отведением глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, не­ритмичное прерывистое дыхание или необычные во­

кализации (респираторная дискинезия). В тяжелых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с на­рушением речи и глотания. Хореиформный характер гиперкинеза становится очевидным, когда он генера­лизуется и вовлекает мышцы конечностей и тулови­ща. Больной может совершать туловищем раскачи­вающиеся или закручивающиеся движения; иногда это сопровождается характерными движениями таза (копуляторная дискинезия). Изредка поздняя диски­незия протекает без вовлечения мышц лица.

Поздняя дискинезия может проявляться и в форме дистонии (поздняя дистония — см. выше), миоклонии (поздняя миоклония), моторных и вокальных тиков (поздний тик), акатизии (поздняя акатизия). Нередко различные варианты гиперкинезов сочетаются друг с другом, а также со стереотипиями (относительно сложными двигательными актами, напоминающими целенаправленные действия, например потирание рук или головы, застегивание и расстегивание пуговиц на одежде) или тремором (тремором покоя или посту-ральным тремором — поздним тремором). Поздняя дистония и поздняя акатизия — два наиболее инвали-дизирующих варианта поздней дискинезий.

Лечение. Поздняя дискинезия плохо поддается лечению. При отмене нейролептика, снижении его до­зы либо замене клозапином (лепонексом) или другим атипичным нейролептиком можно ожидать медленно­го спонтанного регресса гиперкинеза в течение не­скольких недель, месяцев или лет. Но у значительной части больных дискинезия после отмены препарата остается без изменений. Чем моложе больной и короче был курс лечения нейролептиками, тем выше вероят­ность спонтанной ремиссии.

Иногда отмена препарата провоцирует усиление ги­перкинеза. При этом возникает искушение вновь на­значить то же средство. Однако ухудшение при отме­не нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приема в той же дозе шан­

сы на спонтанное улучшение значительно снижаются, хотя оно все же возможно. Симптоматическая тера­пия определяется ведущим типом гиперкинеза. При наиболее часто встречающихся стереотипиях и хореи-формном гиперкинезе в первую очередь следует на­значить средства, усиливающие ГАМКергическую пе­редачу (клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия); в ряде случаев эффективны центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид (эглонил) или оланзапин (зипрекса). В резистентных случаях можно испробовать карбамазепин, антагонисты кальция (ве-рапамил, дилтиазем, нифедипин), малые дозы агони­стов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препа­раты магния, клофелин. У отдельных больных удает­ся также добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшест­венников ацетилхолина (холин), антихолинэстераз-ных препаратов (ривастигмин), меклофеноксата (аце-фена). В то же время холинолитики при хореиформ-ном гиперкинезе и стереотипиях вызывают усиление дискинезии и должны быть отменены, но могут быть полезны при поздней дистонии (наряду с симпатоли-тиками, клоназепамом и клозапином). При поздней акатизии наиболее эффективны (3-блокаторы или ре­зерпин. Учитывая возможную патогенетическую роль окислительного стресса в повреждении нейронов ба­зальных ганглиев, в комплекс лечения следует вклю­чать витамин Е или другие антиоксиданты.

Злокачественный нейролептический синдром

Редкое осложнение нейролептической терапии. Генез остается невыясненным, но предполагают, что в его механизме играет роль блокада дофаминовых рецеп­торов в полосатом теле и гипоталамусе. Это косвенно подтверждается случаями возникновения аналогично­го синдрома после внезапной отмены препаратов лево­допы. Не исключается врожденная предрасположен­ность. Синдром обычно развивается в первые дни ле­

чения нейролептиком либо после резкого увеличения его дозы. Развитию синдрома могут способствовать интеркуррентная инфекция, нарушения водно-элек­тролитного баланса (в частности, дегидратация или гипонатриемия), одновременное назначение препарата лития. Чаще всего синдром возникает у молодых мужчин при применении нейролептиков пролонгиро­ванного действия.

Клинически синдром проявляется триадой симпто­мов: гипертермия (до 40-42 °С), генерализованная мышечная ригидность, угнетение сознания (ступор, кома). Картину дополняют вегетативные расстройства: бледность, потливость, тахикардия. В ряде случаев от­мечаются тремор, дистония, хореиформный гиперки­нез, изредка — эпилептические припадки. Симптома­тика нарастает в течение 1-3 сут. Постоянное напря­жение мышц может приводить к их некрозу, который проявляется увеличением уровня креатинфосфокина-зы в крови и миоглобинурией с последующей почечной недостаточностью. В 15-25% случаев синдром закан­чивается летальным исходом, обусловленным тромбо­эмболией легочной артерии, почечной недостаточно­стью, острой сердечной недостаточностью, пневмо­нией. У остальных больных в течение нескольких дней или недель наступает регресс симптомов.

Лечение состоит в немедленном прекращении приема нейролептика или другого антидофаминерги-ческого средства, лития, в коррекции водно-электро­литных нарушений. При нарушении дыхания и гло­тания необходимы интубация и ИВ Л, введение назо-гастрального зонда для кормления и введения ле­карств. Для уменьшения ригидности назначают аман­тадин (внутрь или в/в), бензодиазепины, иногда — карбамазепин, бромокриптин и препараты леводопы, но эффект последних непостоянен. Для предупрежде­ния тромбоза глубоких вен голени назначают малые дозы гепарина. Для снижения температуры использу­ют антипиретики и методы внешнего охлаждения.

При острой почечной недостаточности показан гемо­диализ. Возобновить лечение нейролептиком (жела­тельно другим) можно лишь после регресса всех сим­птомов осложнения и начиная с малых доз.

Серотониновый синдром

Возникает при применении серотониномиметических препаратов (трициклические и тетрациклические ан­тидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серото-нина и др.), особенно в комбинации с препаратами, усиливающими действие серотонина (ингибиторы МАО, препараты лития, бромокриптин, пентазоцин). Как правило, серотониновый синдром развивается в течение нескольких часов или дней после начала ле­чения серотониномиметическим средством или увели­чения его дозы.

Клиническая картина включает миокло­нии, тремор, ригидность, оживление рефлексов, осо­бенно в ногах, клонус стоп, атаксию, которые обычно сопровождаются возбуждением, спутанностью созна­ния и вегетативными нарушениями (субфебрильная температура, тошнота, диарея, головная боль, гипере­мия лица, озноб, профузное потоотделение, учаще­ние дыхания и пульса, колебания АД, расширение зрачков). В тяжелых случаях возможны высокая ли­хорадка, эпилептические припадки, опистотонус, ДВС-синдром, миоглобинурия, почечная недостаточ­ность, кома. Симптоматика тяжелого серотонинового синдрома напоминает злокачественный нейролептиче­ский синдром (повышение активности серотонинерги-ческой системы приводит к торможению дофаминер­гических нейронов).

Лечение. Серотониновый синдром обычно прохо­дит самостоятельно в течение нескольких часов или дней после отмены серотониномиметического препара­та. Однако описаны случаи с летальным исходом. Ле­чение включает главным образом симптоматические