Психостимуляторы и антидепрессанты, влияющие на норадренергическую, серотонинергическую и дофа-минергическую передачу, могут вызывать акатизию, хорею, дистонию, тики.

Лекарственный паркинсонизм

Обычно развивается вследствие приема нейролепти­ков (нейролептический паркинсонизм), особенно силь­нодействующих блокаторов дофаминовых рецепторов с низкой холинолитической активностью — галопери-дола, фторфеназина (модитена), трифтазина. Призна­ки паркинсонизма чаще всего появляются через 2-12 нед. после начала лечения нейролептиком, резкого увеличения его дозы или отмены применявшегося ра­нее холинолитического корректора. Паркинсонизм ча­ще возникает у лиц старше 40 лет. У мужчин нейро­лептический паркинсонизм отмечается реже, чем у женщин. Особенностью нейролептического паркинсо­низма является подострое развитие, симметричность проявлений, сочетание с лекарственными дискинезия-ми (дистонией или акатизией), эндокринными нару­шениями (гиперпролактинемией), непрогрессирующее течение, отсутствие постуральной неустойчивости. Ти­пичный тремор покоя (типа «скатывания пилюль») при лекарственном паркинсонизме отмечается редко, но зато часто встречается грубый генерализованный тремор, выявляющийся как в покое, так и при движе­нии. Иногда встречается тремор, вовлекающий только периоральную область («синдром кролика»). В тяже­лых случаях развиваются мутизм и дисфагия.

Помимо нейролептиков, паркинсонизм могут вызы­вать близкие к ним препараты: метоклопрамид (церу­

кал), дипразин (пипольфен), амоксапин, а также цен­тральный симпатолитик (резерпин), метилдофа, анта­гонисты кальция (циннаризин, флунаризин, дилтиа-зем, амлодипин). Описаны казуистические случаи возникновения паркинсонизма при приеме амиодаро-на, индометацина, циклоспорина, амфотерицина В, каптоприла, циметидина, клопамида, цитозин-араби-нозида, диазепама, дисульфирама, а-интерферона, вальпроата натрия, дифенина, препаратов лития, три-циклических антидепрессантов, селективных ингиби­торов обратного захвата серотонина, тразодона и др.

Лечение. После отмены препарата паркинсонизм регрессирует в течение 2-12 нед. (более медленно — у пожилых). Если отменить нейролептики невозмож­но, то следует рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата, вызвавшего паркинсонизм, либо о замене его другим, в меньшей степени вызывающим экстра­пирамидные осложнения, например кветиапином (сероквелем) или клозапином (лепонексом). Одновре­менно следует назначить холинолитики на срок как минимум 2-3 мес. В течение этого времени у значи­тельной части больных развивается толерантность к экстрапирамидному действию нейролептика, и по­этому можно попытаться постепенно отменить холи­нолитики. Если на фоне отмены холинолитика сим­птомы паркинсонизма вновь появляются, то следует продолжить прием холинолитика в течение длитель­ного времени. Амантадин при лекарственном паркин­сонизме оказывает менее постоянное действие, чем хо­линолитики. Препараты леводопы обычно не назнача­ют, так как они могут вызвать ухудшение первичного заболевания, по поводу которого назначались нейро­лептики.

У части больных симптоматика асимметрична и вы­является тенденция к прогрессированию. В этих слу­чаях, вероятно, лекарственные средства выявляют уже существовавший, но остававшийся латентным де­генеративный процесс в черной субстанции.

Лекарственная дистония

Чаще всего развивается как побочное действие нейро­лептиков и метоклопрамида в виде:

• острой дистонии (острой дистонической реакции);

• поздней дистонии.

Причиной лекарственной дистонии бывают также препараты леводопы (см. «Паркинсонизм»), реже — трициклические антидепрессанты, селективные инги­биторы обратного захвата серотонина, дифенин, кар-бамазепин, пропранолол, циннаризин.

Острая дистония (острая дистоническая реакция) воз­никает у 5% больных в первые дни (иногда часы) после начала приема нейролептиков или метокло­прамида, обычно в средней терапевтической дозе. Если лечение начинают с малой или, наоборот, с очень высокой дозы, дистония возникает реже. Нейролептики чаще вызывают дистонию у юношей и молодых мужчин, метоклопрамид — у лиц жен­ского пола. Дистония обычно возникает в период па­дения концентрации нейролептика к концу дейст­вия очередной дозы и связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или повышением чув­ствительности дофаминовых рецепторов, которая развивается как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком. Дистония может также появиться при резком повышении дозы нейролептика или вне­запной отмене корректоров (холинолитиков).

Дистония обычно вовлекает мышцы головы и шеи, вызывая гримасничанье, тризм или открывание рта, высовывание языка, форсированное отведение глазных яблок (окулогирный криз), кривошею с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. При вовлечении аксиальной туловищной мускулатуры развиваются опистотонус, пояснич­ный гиперлордоз, торсионная установка таза. Ко­нечности вовлекаются редко. При вовлечении мышц гортани возможны дыхательные нарушения.