Клиника истерических расстройств

Истерический невроз. Типичным проявлением истерии является истерический припадок (большая атака), который имеет четыре периода.

Продром припадка – изменения настроения, нарушение самочувствия, состояние дискомфорта, повышенная раздражительность, боли в животе, комок в горле, звон в ушах, усиленная пульсация в висках.

Судорожный период:

а) тоническая фаза – сужение сознания, общая скованность, голова запрокинута назад;

б) клоническая фаза – быстрые беспорядочные сокращения различных мышц, сменяющиеся общими вздрагиваниями;

в) терминальная фаза – фаза мышечного разрешения (плотно закрытые веки, порывистое дыхание).

Период больших движений, или страстных поз: большие, быстрые, размашистые движения, распространяющиеся на все части тела. Поза выгнутой дуги. В этом периоде пациент как бы приходит в состояние сознания, но затем в его движениях изображаются жестокие либо эротические сцены. Выкрикиваются различные слова и фразы. Явления повторяются до 15-20 раз.

Заключительный период – постепенное восстановление всех функций.

Основные симптомы – нарушения чувствительности, сенсорные (слуховые и зрительные расстройства), нарушения запаха и вкуса редки, расстройство функций вегетативной системы (спазмы глотки, тошнота, рвота, спазмы, тики, головные боли, боли в позвоночнике).

В общем выделяются четыре этапа неврозогенеза: когнитивный, аффективно-мотивационный, антиципационный, поведенческий.

На когнитивном этапе, который возникает сразу после воздействия психотравмирующей ситуации, психическая деятельность пациента направлена на осознание случившегося. Пациенты пытаются понять новые условия, в которые поставлены, выявить позитив и негатив нового статуса. Как правило, обида – наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание – возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистического или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения. Сходная закономерность наблюдается и при чувстве растерянности и недоумения. Длительность первого этапа колеблется от нескольких дней до нескольких недель.

Длительность второго, аффективно-мотивационного этапа, - до нескольких месяцев. Он проявляется следующими симптомокомплексами: депрессивным, тревожно-депрессивным, фобическим, истерическим, ипохондрическим.

Пациенты нацелены на поверхностный анализ происшедшего, своего поведения и поведения обидчиков или размышляют о настоящем психическом неблагополучии. Именно в этот период появляется комполекс соматизированных и соматоформных расстройств: вегетативных кризов, нарушения дыхания, пищеварения и др. Отмечается уход в болезнь.

В дальнейшем наступает антиципационный этап формирования психоневратических расстройств. Он является определяющим в исходе невроза. В процессе атиципационной деятельности формируется альтернатива: либо пациент создает когнитивную базу для использования методов психологической компенсации и самостоятельно справляется с симптоматикой, либо преморбидные особенности не позволяют ему применять психокоррекционные воздействия и невротическая реакция переходит в стойкое невротическое состояние.

Четвертый (поведенческий этап) определяет выработку стратегии поведения в новых условиях, когда конфликт продолжает оставаться неразрешенным.

Основная психотерапия: релаксационный тренинг, трудотерапия, арттерапия.

17.РАССТРОЙСТВА СНА Классификация.

Нарушения сна как бы подразделятся на:

■ Нарушения засыпания.

■ Прерывающийся сон.

■ Раннее пробуждение по утрам.

■ Избыток сна - также патология.

Тагксонономия включает четыре основные группы:

■ Диссомния

■ Парасомния

■ Нарушения сна как последствия заболеваний

■ Нарушения сна, причина которых не ясна

Диссомния – более общее понятие для бессонницы и гипесомонии.

Паросомния включает отклонения от нормы, появляющиеся во время сна.

Третья и четвертая группы отражают тот факт, что расстройства сна часто проявляются в связи с психическими и соматическими заболеваниями в качестве вторичного симптома.

Этиология.

Биологические условия. В детском, подростковом возрасте обычно нарушений сна не наблюдается, а если и наблюдается, то при различного рода соматических заболеваниях.

Психодинамические условия.

Гофман, исходя из теории З. Фрейда, предложил этиологическую модель бессонницы. Он отмечал хронические невротические нарушения сна с интернализованными конфликтами от таковых, с конфликтами, направленными во вне. В первой группе сон может быть нарушен, например желанием искупления супер-эго (Я не могу позволить себе отдых), или страхом перед регрессом своего «Я», связанным со сном, или из-за нарастающего, несовместимого с «Я» побуждения. Во второй группе нарушения сна приводят к вторичной выгоде от болезни. Это выражается в том, что «Я» ввиду своей незрелости доносит свом желания до внешнего мира в виде конфликтов.

Общеизвестно, что стрессовые жизненные события способны вызвать расстройство сна.

У молодых людей возникают нарушения сна в связи с проблемами идентичности, у пожилых – в связи с общим недовольством жизнью, страхом смерти и негативным отношением к старению.

Когнитивные и поведенческие условия.

Когнитивные интерпретации расстройств сна исходят из того, что приходу сна препятствует мыслительная деятельность. Фиксирование мысли на отсутствии сна подкрепляет проблему, если оно сопровождается чрезмерной озабоченностью индивида своими проблемами со сном.

Была замечена огромная роль сна при депрессивных состояниях. С одной стороны, сон депрессивных пациентов зачастую сильно нарушен, но с другой стороны полный или частичный отказ от сна может привести к значительному улучшению депрессивной симптоматики.

Расстройства сна у депрессивных пациентов проявляются в следующем:

■ нарушение засыпания и прерывистый сон с ранним пробуждением;

■ уменьшение глубины сна;

■ укороченный первый период сна;

■ равномерный сон во всех его фазах.

Условия, поддерживающие расстройства сна:

■ хроническое тревожное напряжение;

■ внешние факторы окружающей обстановки (свет, шум);

■ субъективная оценка сна;

■ поведение, связанное со сном;

■ прием снотворных средств;

■ возникновение психических заболеваний.

При диагностировании расстройства сна принимают во внимание два основных принципа:

■ любое конкретное расстройство сна по возможности должно быть исчерпывающе проанализировано в его психологическом и физиологическом аспектах;

■ нарушение сна не должно нирассматриваться, ни лечиться изолированно от условий и событий повседневной жизни.

18.Расстройства сна Интервенция.

Медикаментозное лечение – за и против:

- нет идеального снотворного без побочного эффекта;

- велика возможность появления психической зависимости;

- снижается активность на следующий день;

- длительное применение лекарства усиливает бессонницу;

- если и применять снотворное, то в случае большой необходимости и лишь изредка.

Фармакологи приходят к выводу, что не существует такого нарушения сна, при котором прописывание снотворного средства являлось бы необходимым. Если же оно и выписывается, то применять его рекомендуется в минимальных дозах и непродолжительное время, причем каждый прием должен сопровождаться терапевтическими мероприятиями.

Методы релаксации.

Поскольку расстройства сна вызываются повышенной психофизической активностью, постольку методы релаксации, безусловно, необходимы.

Прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, гипноз, медитация – все эти методы способны оказать позитивное влияние на нарушения сна.

Упражнения сначала осваиваются с психологом, потом выполняются в домашней обстановке. В результате использования таких тренингов были сделаны основные следующие выводы:

■ методы релаксации могут значительно уменьшить нарушение засыпания по сравнению с контрольной группой;

■ прогрессивная релаксация по сравнению с простым расслаблением показала значительно лучшие результаты, включая подтвержденное объективными методами сокращение времени засыпания при психофизиологической бессоннице.

Для лечения нарушений сна используется также метод биобратной связи.

Инструкция по контролю стимулов при бессоннице

(по Bootzin, 1980)

■ Ложитесь в постель только в том случае, если почувствовали усталость.

■ Пользуйтесь постелью исключительно для сна: не читайте в ней, не пейте, не курите.

■ Если через 10 минут вы еще не спите, то встаньте и выйдите в другую комнату. Повторную попытку лечь в постель используйте только в том случае, если почувствуете усталость.

■ Если вы опять не можете заснуть, повторите предыдущее действие.

■ Вставайте каждое утро в одно и то же время.

■ Не спите в дневное время.

Парадоксальная интенция

Когнитивным гипотезам объяснения расстройств сна соответствует метод парадоксальной интенции. Речь идет о технике самоконтроля, в соответствии с которой пациенту прописывают симптом его заболевания. Пациента, страдающего нарушением сна, призывают отказаться от попыток заснуть. Вместо этого он должен как можно больше не спать и с открытыми глазами наблюдать за реакцией своего тела. В основе парадоксальной интенции лежит то соображение, что сильное желание заснуть вызывает вторичный страх, усиливающий симптомы. Благодаря противоположному намерению изменяется когнитивная схема и в результате размышления о расстройстве прекращаются.

И

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

(см. таблицы 24.41; 24.42)

20.расстройства семейных отношений Классификация и диагностика.

Расстройства супружеских отношений.

Существуют расстройства, восходящие к индивидуальным свойствам личности и к выбору невротичного партнера, например, наличием у него депрессивных, истерических или садических черт. В этой связи как бы существует негласное соглашение (коллюзия), причиной которого являются фиксации в психосексуальных фазах (нарцистической, оральной, анальной или фаллической). При этом различают регрессивную и прогрессивную формы фиксации, которые дополняют друг друга в супружеских отношениях. При анальной фиксации заключается негласное соглашение о контроле, которое проявляется в доминировании одного партнера и подчинении ему другого Имеются и другие сложные формы отношений.

Проблемы могут возникать и в том случает, если один из партнеров значительно прогрессировал в своем развитии, а другой не принимает индивидуальные решения партнера (супруга). Существует теория баланса Готмана, согласно которой стабильность отношений или их разрыв могут быть предсказаны на основе двух переменных: преобладания позитивных реакций (интерес, внимание к партнеру и т.п.) или преобладания негативных реакций (критика, обесценивание партнера, защитное поведение), проявляемые партнерами во время разговоров. Таким образом, у каждой пары есть свое специфическое соотношение позитивности и негативности, которое позволяет сделать прогноз. Самый благоприятный прогноз, если такое соотношение 5: 1, для нестабильных браков оно составляет 1: 1. Однако не все негативные реакции одинаково опасны для супружеских отношений: гнев и ярость не являются предикаторами будущего разрыва, в то время как постоянная критика со стороны одного из супругов, самоизолирование мужа от семьи, презрительное отношение супругов друг к другу – с большой вероятностью указывают на будущий разрыв. На основе теории баланса была разработана типология супружеских отношений.

Типология супружеских отношений подразделяет супружеские пары на пять групп в зависимости от их поведения во время разговора, а именно от того как они говорят и как слушают, при этом первые три группы оцениваются как стабильные, а две другие – как нестабильные:

1. Импульсивные пары. Для них характерна эмоциональная экспрессивность, причем как негативная, так и позитивная. Споры и оживленные беседы занимают в этих отношениях много места, но всегда сопровождаются юмором, интересом и симпатией.

2. Самоутверждающиеся пары. Они преодолевают свои конфликты в дискуссиях, во время которых поддерживают друг друга и выказывают взаимное уважение, при этом они стараются совместно выработать решение возникшей проблемы, устраивающее обе стороны. Эмоции проявляются при этом довольно умеренно.

3. Пары, избегающие конфликтов. Они подчеркивают, что объединяющее их начало гораздо весомее, чем разъединяющее. Темы, вызывающие конфликтные состояния, чаще всего игнорируются, не затрагиваются.

4. Враждебно настроенные пары. Охотно и активно участвуют в конфликтных ситуациях, демонстрируют защитное поведение, в то же время выступая с позицией обвинения. Типичным для таких пар является как бы чтение мыслей и приписывание друг другу несуществующих намерений («Ты всегда…!» «Ты никогда …!» «Ты это делаешь только потому что…!» и т.д.).

5. Враждебно отстраненные пары. Они эмоционально нейтрально общаются друг с другом, но могут вступать в краткие ожесточенные споры из-за тривиальных тем, при этом один партнер атакует, а другой защищается и замыкается в себе.

В этой типологии наибольший интерес вызывают первая и третья группы, они опровергают разделенную многими гипотезу о дисфункциональности брака, согласно которой как бурное выражение конфликтов, эмоций, так и их избегание ухудшают отношения. Секрет же стабильности этих отношений, вероятно, заключается в том, что партнеры позитивно оценивают друг друга и свои отношения, что выражается в благоприятном балансе между позитивным и негативным в конфликте.

Продумывая показания к психотерапии, психотерапевт должен решить, будет ли терапия больше ориентирована на:

■ сексуальную сферу;

■ вербальную коммуникацию;

■ обмен действиями;

■ индивидуальные невротические составляющие;

■ отношения с родителями и детьми

(Два последних аспекта учитываются при необходимости).

Одной из серьезных причин распада семейных пар являются сексуальные расстройства. Различают функциональные сексуальные расстройства, расстройства половой идентификации (например, трансвестизм двойной роли) и расстройства сексуального предпочтения (педофелия).

Использовавшиеся ранее термины «импотенция», «фригидность» оказались чересчур общими и дискриминирующими. Чтобы дифференцировать расстройства в сексуальной сфере по DSM – IV различают различные фазы сексуального переживания:

■ фаза влечения;

■ фаза возбуждения;

■ фаза оргазма;

■ заключительная фаза.

В фазе влечения могут наблюдаться такие расстройства, как сексуальная аверсия и недостаток или отсутствие желания. По МКБ – 10 дополнительно выделяют повышенное половое влечение.

Во второй фазе, возбуждения, у мужчины и женщины в равной мере может возникнуть ослабление или отсутствие возбуждения, которое проявляется в недостаточном притоке крови к пенису у мужчин и к половым губам и влагалищу у женщин. У женщин в этой фазе происходит выделение влагалищной смазки, которая может быть уменьшена. У мужчин может возникнуть расстройство эрекции.

Во время мужского оргазма различают наполнение и эякуляцию. В то время как под эякуляцией понимают передвижение семенной жидкости по мочеиспускательному каналу наружу, чему способствует сокращение поперечно-полосатых мышц основания пениса, наполнение представляет собой контракцию внутренних половых органов (семенного мешочка, простаты и семенных проток). Благодаря этому семенная жидкость поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Эта фаза воспринимается мужчинами как неизбежная эякуляция.

Прежнее разделение женского оргазма на клиторальный и вагинальный сегодня считается ошибочным. Женский оргазм рассматривается как единый рефлекс клинических сокращений определенных групп мышц, который в равной мере может быть вызван раздражением или клитора или слизистой оболочки влагалища. Расстройство оргазма заключается в том, что оргазм или вовсе не наступает или наступает с большим опозданием, и могут иметь место такие расстройства как у мужчин, так и у женщин.

В качестве расстройства мужского оргазма можно назвать предварительную эякуляцию, которая не позволяет получить удовольствие обоим партнерам.

У женщин встречается сексуальные болевые расстройства: вагинизм и диспареуния.

Вагинизм – неправильное сокращение мышц влагалища, препятствующее введению полового члена во влагалище – оно становиться болезненным.

Диспареуния – возникновение во время полового сношения зуда, боли, жжения.

В заключительной фазе в качестве сексуальных расстройств можно назвать неприятные ощущения после половых сношений: боли, изнеможение, депрессивные или агрессивные настроения.

Сексуальные расстройства являются первичными, если индивид еще никогда не испытывал возбуждение или оргазм; они называются вторичными, если нарушения возникают только в определенных ситуациях и отсутствуют долгое время.

При первой встрече с пациентом необходимо, прежде всего, исключить возможность органического расстройства. Органическими причинами сексуального расстройства могут быть:

■ неудачная пластика (после родов у женщин);

■ сужение крайней плоти (фимоз, у мужчин);

■ деформация внешних половых органов;

■ оставшаяся девственная плева;

■ прием нейролептиков, антидепрессантов и других лекарственных препаратов.

При терапии сексуальных расстройств важно учесть и расстройства семейной сферы.

21.Расстройства семейных отношений Расстройства семейной системы

Расстройства в семейной системе могут проявляться в следующем:

1. Ступень развития: каждая семья в своем развитии проходит несколько этапов, связанных с переходными, кризисными (рождение ребенка, изменения отношения к мужу, болезнь кого-то из членов семьи изменяет установленный порядок) и т.д.

2. Структура. Внутри семьи существуют свои подсистемы – родители, дети, бабушки, дедушки, дети старшие, дети младшие и др. Нечеткие отношения подсистем могут стать причиной семейных конфликтов.

3. Правила имеют функцию поддержания гомеостаза в системе (правило подчинения младших детей старшим может способствовать развитию инфантильности, слабоволия, безынициативности младших).

4. Последовательность: расстройства семейных отношений проявляются помимо прочего, как повторяющиеся характерные формы коммуникации и поведенческой последовательности. (Родители начинают между собой спор, когда сын принес в дневнике двойку и ругает всех учителей).

5. Семейная идентичность: когда на детей (бессознательно) переносится задача достижения определенных жизненных целей, которых не удалось достичь в свое время родителям, говорят о делигировании полномочий. Такие послания могут носить деструктивный характер и заключаться в переносе на детей критики и проклятий, от которых страдали сами родители.

Наиболее общую классификацию расстройств разработали Олсон, Спренкл и Рассел. Согласно этой классификации, конфликты распределены по двум осям – сплоченность и адаптируемость. Существуют семьи, в которых партнеры живут изолированно друг от друга (незначительная сплоченность), с другой стороны, существуют и такие супружеские пары, которые не оставляют друг другу пространства для проявления личного «Я», когда отношения излишне близкие (связанность). Кроме того, адаптированность поведения внутри семьи может быть очень строгой (жесткой) и долгое время правила совместного бытия остаются неизмененными. Бывает и так, что правила как таковые отсутствуют, и совместная жизнь становится хаотичной. Крайние комбинации взаимоотношений: хаотически – изолированные, хаотически – связанные, жестко – связанные и жестко-изолированные являются особенно предрасположенными к возникновению нарушений отношений. Существует и ряд других моделей.

22.Расстройства семейной системы Диагностика.

Существует ряд диагностических способов для диагностики проблемы отношений. Наиболее широко используемыми являются методы наблюдения за взаимодействием, наиболее простыми – опросники, основанные на собственной оценке. Из опросников можно назвать следующие: «Шкалу супружеских соответствий», «Шкалу диадических соответствий», «Опросник коммуникации и партнерских отношений», «Шкалу супружеской удовлетворенности» и др.

В качестве примера приведем «Опросник партнерских отношений», в котором отражены три основных аспекта: «ссоры», «нежность», «коммуникации».

Максимальная сумма баллов может составлять 90, в среднем для обычных пар сумма баллов составляет 65, а для пар, нуждающихся в терапии –40.