Цитопротекторы

10.4. показания к госпитализации:

Декомпенсация сердечной недостаточности (плановая госпитализация)

1) Появление и усиление одышки;

2) Появление отёков; увеличение размеров печени;

3) Сердцебиение; снижение толерантности к физической нагрузке; ухудшение качества жизни.

4) Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

Осложнения ХСН (экстренная госпитализация)

1). Впервые возникшие нарушение ритма и проводимости, требующие коррекции.

2) Тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА).

10.5. профилактические мероприятия:

10.6. дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

11. Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Основные медикаменты

Ингибиторы АПФ:

Каптоприл 25-150 мг

Эналаприл 5-40 мг

Квинаприл 5-15 мг

Периндоприл 4-8 мг

Рамиприл 1, 25-10 мг

Цилазаприл 2, 5-10 мг

Фозиноприл 10-40 мг

Трандолаприл 1-5 мг

Моэксиприл 7, 5-30 мг

Диуретики:

Фуросемид 80-120 мг

Буметанид 5-10 мг

Торасемид 100-200 мг

Гидрохлортиазид 50-75 мг

Метолазон 10 мг

Индапамид 1, 5-2, 5 мг

Амилорид 20-40 мг

Триамтерен 50-200 мг

Антагонисты рецепторов к альдостерону.

Спиронолактон 50-200 мг

Блокаторы к b-адренорецепторам

Бисопролол 1.25 -10 мг

Метопролол сукцинат 12.5 -100 (200)мг

Карведилол 3.125 -25 (50) мг

Небиволол 1.25 -10 мг

АРА-II:

Лозартан 50-100 мг

Валсартан 80-160 мг

Ирбесартан 75-320 мг

Телмисартан 40-80 мг

Эпросартан 400-600 мг

Кандесартан 8-16 мг

Сердечные гликозиды

Дигоксин 0, 5-0, 75 мг

Дополнительные медикаменты:

Периферические вазодилататоры

Нитраты до 160 мг

Гидралазин до 300 мг

Фелодипин

Гормоны

Преднизолон нач. доза-20-100мг/кг, поддерж.-5-30мг/кг.

Антикоагулянты:

Варфарин 2, 5-5 мг

Антиагреганты:

Тромбо АСС 50-100 мг

Клопидогрель 75 мг

Антиаритмики

Амиодарон 200-800 мг

Медикаментозная терапия ХСН

Для улучшения выживаемостиДля улучшения симптомов

NYHA IV иАПФ или АРА, верошпирон и уменьшение /стоп

БАБ у больных постинфарктных диуретики

NYHA III иАПФ или АРА, верошпирон и БАБ +/- диуретики при

у больных постинфарктных задержке жидкости в

организме

NYHA II иАПФ или АРА, БАБ, ÷ диуретики +

Верошпирон сердечные гликозиды

NYHA I иАПФ или АРА, БАБ +диуретики + гликозиды

Верошпирон + рассматривается временная

поддержка инотропными

12. Индикаторы эффективности лечения:

1. Регрессия симптомов сердечной недостаточности (в покое и при нагрузке):

Уменьшение клинических признаков: уменьшение степени выраженности одышки; тахикардия; головокружения; приступов потери сознания; улучшение качества жизни.

2. Объективные доказательства улучшения сократимости миокарда.

3. Положительный ответ на лечение СН.

4. Стабилизация нарушений ритма и проводимости сердца.

II. Нарушения ритма сердца.

Мерцательная аритмия.

Желудочковые нарушения ритма сердца.

Внезапная сердечная смерть.

Мерцательная аритмия.

Определение: Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции.

Классификация мерцательной аритмии:

1. По продолжительности:

-пароксизмальная – менее 7 суток;

-затянувшийся (персистирующий) пароксизм – > 2 и < 7 суток;

-постоянная форма- более 7 суток

2. По частоте сокращения желудочков:

• нормосистолическая- частота сокращения желудочков 60-90 уд/мин,
• тахисистолическая – частота сокращения желудочоков свыше 90 уд/мин
• брадисистолическая – частота сокращения желудочков меньше 60 уд/мин..

3.Преимущественный вегетативный контроль:

-Вагус-зависимая

-Симпатикус-зависимая

4. По причинному фактору

-На фоне органической патологии сердца (артериальная гипертония, ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца)

-На фоне бронхолегочной патологии (развитие легочного сердца)

-На фоне эндокринологического заболевания (тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет)

-Идиопатическая – встречается в 30% случаев, отсутствие сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной патологии.

Факторы риска:

1. Сердечно-сосудистые заболевания, приводящие к дилатации и/или увеличению массы предсердий, гибели симпатических и/или парасимпатических волокон.

2. Алкогольная интоксикация

3. Электротравма

4. Острые бронхолегочные заболевания

5. Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет.

Первичная профилактика: эффективное лечение основного заболевания.

При идиопатической МА – отсутствует.

Диагностические критерии:

Клинические проявления мерцательной аритмии.

«Пациенты с фибрилляцией предсердий имеют такие симптомы, как сердцебиение и одышка, которые ограничивают их физические возможности и у них есть высокий риск тромбоэмболических осложнений». DP Zipes, 1997

1. Сердцебиение

2. Сердечная недостаточность, острая и хроническая (см. выше Хроническая сердечная недостаточность).

3. Тромбоэмболические осложнения – ишемический инсульт, ТЭЛА.

1. жалобы и анамнез:

Сердцебиение неритмичного характера: пароксизмы–возникают- днем или ночью, провоцируются физическими нагрузками, приемом пищи, алкоголя, повышением АД, психоэмоциональными нагрузками, продолжительность, сопровождается ли гемодинамическими нарушениями (гипотония, предсинкопе, синкопе), как купируются - самопроизвольно или лекарственными препаратами (какими и дозы), через асистолию (головокружение в момент прекращения сердцебиения, вплоть до полного синкопе), частота возникновения пароксизмов, опыт предшествующего лечения антиаритмическими препаратами;

постоянного характера- длительность, наличие признаков НК, наличие периодов внезапной слабости или головокружения, усиливается ли на физическую нагрузку.

Поиск этиологических, предрасполагающих и провоцирующих факторов, которые могут подлежать коррекции: гипертиреоз, злоупотребление алкоголя, повышение АД, диабет и т.д.

2. физикальное обследование: аускультация сердца – неправильный ритм при постоянной форме МА, признаки органической патологии сердца и ХСН.

3. лабораторные исследования:

МНО при подборе дозы непрямых антикоагулянтов (контрольный, ежедневно до уровня МНО 2-2, 5 в течение 3 дней, затем 1 раз в месяц)

Исследование функции щитовидной железы – гормоны щитовидной железы

4. инструментальные исследования:

ЭКГ:

Признаки гипертрофии миокарда желудочков, морфология и продолжительность зубца Р на синусовом ритме у больных с пароксизмальной МА, признаки нарушений проводимости (блокады, асистолии, синусовая брадикардия), признаки органических изменений миокарда (рубцовые поражения и т.д); при постоянной форме - замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции, различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми сокращениями желудочков при ненарушенном АВ-проведении, частота сокращения желудочков при ФП зависит от электрофизиологических свойств АВ-узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов.

Трансторакальная эхокардиография с цветной доплерографией:

-наличие миокардиальной и клапанной патологии,

-размеры левого предсердия,

-размер и функция левого желудочка

Чреспищеводная эхокардиография - внутрисердечные тромбы, ушки левого и правого предсердий, спонтанное эхоконтрастирование.

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ (диагностическое и для контроля терапии):

- при постоянной форме – оценивается минимальная, максимальная, средняя частота сокращения желудочков, наличие пауз (асистолий), сопутствующих желудочковых нарушений ритма сердца;

-при пароксизмальной форме – наличие пробежек мерцательной аритмии, наджелудочковых экстрасистол, брадикардии (синдрома тахи-бради), эпизоды восстановления синусового ритма (через асистолию).

Чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС)– при пароксизмальной форме на предмет индукции пароксизма МА и купирования.

5. показания для консультации специалистов:

1. Аритмолог – для решения вопроса о необходимости проведения инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) сердца с последующей радиочастотной деструкцией аритмогенных зон.

2. Эндокринолог – наличие заболеваний щитовидной железы, надпочечников, сахарного диабета.

3. Пульмонолог – наличие бронхолегочного заболевания

4. Нарколог – наличие алкогольной зависимости