Цели лечения

1. целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов < 140 / 90, у больных сахарным диабетом < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.

2. предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие

3. предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.

10.2. немедикаментозное лечение

Изменение образа жизни пациента

1. немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии

2. немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов

3. рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.);

- рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;

- пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут для мужчин и 10-20 г этанола/сут для женщин;

- пациентам с избыточной массой тела (ИМТ.25, 0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;

- необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;

- употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2, 4 г в сутки.

- употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;

- не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД

10.3. медикаментозное лечение

1. немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений;

2. при назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов;

3. рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;

4. начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежании побочных эффектов

Основные гипотензивные средства:

Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и β -адреноблокаторов.

Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с β -адреноблокаторов

Диуретики:

. Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии

. во избежании побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков

. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12, 5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6, 25 мг гидрохлорида или 0, 625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.

Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12, 5 -25 мг утром длительно.

Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.

Показания к назначению диуретиков

. Сердечная недостаточность

. АГ в пожилом возрасте

. Систолическая АГ

. АГ у лиц негроидной расы

. Сахарный диабет

. Высокий коронарный риск

. Вторичная профилактика инсультов

Противопоказания к назначению диуретиков

. Подагра

Возможные противопоказания к назначению диуретиков

. Беременность

Рациональные комбинации

. Диуретик + β -адреноблокатор (гидрохлортиазид 12, 5-25 мг или индапамид 1, 5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг)

. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12, 5-25 мг или индапамид 1, 5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг+гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг+индапамид 0, 625 мг)

Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12, 5-25 мг или индапамид 1, 5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

β -адреноблокаторы

Показания к назначению β -адреноблокаторов

. β -адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов.

АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда:

. АГ + СН (метопролол)

. АГ + СД 2 типа

. АГ + высокий коронарный риск

. АГ + тахиаритмия

Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут, обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут за 1-2 приема.

Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).

Противопоказания к назначению β -адреноблокаторов

. ХОБЛ

. Бронхиальная астма

. Облетерирующие болезни сосудов

. АВ-блокады II-III степени

Возможные противопоказания к назначению β -адреноблокаторов

. Спортсмены и физически активные пациенты

. Заболевания периферических сосудов

. Нарушенная толерантность к глюкозе

Рациональные комбинации

. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12, 5-25 мг или индапамид 1, 5; 2.5 мг)

. БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг)

. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).

. БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).

. БАБ + α -адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

- длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии

- необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД

Показания к назначению антагонистов кальция

. АГ в сочетании со стенокардией напряжения

. Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины)

. АГ у пациентов пожилого возраста

. АГ + периферическая васкулопатия

. АГ + каротидный атеросклероз

. АГ + беременность

. АГ + СД

. АГ + высокий коронарный риск

Антагонист кальция дигидропиридинового ряда амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.

Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.

Противопоказания к назначению антагонистов кальция

. АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем)

. СН (верапамил и дилтиазем)

Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция

. Тахиаритмии (дигидропиридины)

Ингибиторы АПФ

Показания к назначению ингибиторов АПФ

. АГ в сочетании с СН

. АГ + сократительная дисфункция ЛЖ

. Перенесенный ИМ

. СД

. АГ + Диабетическая нефропатия

. АГ + недиабетическая нефропатия

. Вторичная профилактика инсультов

. АГ + Высокий коронарный риск

Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2, 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.

Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 10-20 мг, высшая суточная доза 40 мг.

Периндоприл при монотерапии начальная доза 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза 4-8 мг, высшая суточная доза 8 мг.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ

. Беременность

. Гиперкалиемия

. Двусторонний стеноз почечных артерий

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.

Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II

. АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель)

. Диабетическая нефропатия

. АГ + СД

. АГ + СН

. АГ + недиабетическая нефропатия

. Гипертрофия ЛЖ

Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II

. Беременность

. Гиперкалиемия

. Двусторонний стеноз почечных артерий

Агонисты имидозолиновых рецепторов

Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов

. АГ+ метаболический синдром

. АГ + СД

(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы моксонидин 0, 2-0, 4 мг/сут)

Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов

. АВ-блокады II-III степени

. АГ + тяжелая СН

Антитромбоцитарная терапия

Для первичной профилактики серъезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут с риском их возникновения.3% в год или > 10% за 10 летВ. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением олрганов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.

Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).

. Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).

. АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови 4, 5 ммоль/л или ХС ЛПНП. 2, 5 ммоль/л.

Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия

. используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД

. комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте β -блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.

При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II