Руководство

В идеале руководство начинается еще до начала работы группы. На протяжении нескольких лет работы сан-францисского семинара по трансакционному анализу такая практика показала себя полезной и благотворной. Те­рапевт в наиболее удобной и естественной для себя фор­ме представляет проект; после этого консультант или руководитель семинара указывает, какие аспекты долж­ны быть учтены, прежде чем группа начнет работу, и сле­дит за тем, чтобы обсуждение не отклонялось в сторону не имеющих отношения к делу тем и высказывания «сме­лых идей».

Организационные аспекты. Обсуждаются организацион­ные и административные основания предлагаемой груп­пы — какой видит ее терапевт и какой, вероятно, увидят ее пациенты со своей точки зрения, а также какой видят ее участники обсуждения. Чертится формальная или нефор­мальная «диаграмма власти» (рисунки 2а и 26 в главе 6), чтобы прояснить ожидания всех личностей и организа­ций в данной иерархии относительно данной группы. Если заранее известны любимые игры, скрытые мотивы и цели всех членов иерархии, их следует реалистически оценить с точки зрения возможного влияния на проект. Терапевтические цели. Терапевт часто с удивлением об­наруживает, как трудно перед лицом объективных, не­предвзятых вопросов и замечаний точно сформулировать суть терапевтической программы будущей группы. Забав­лю, что психиатры, вопреки своей терапевтически орн­аментированной медицинской подготовке, часто так же беспомощны в этом отношении, что и люди, не получив­шие медицинского образования.

Мотивации терапевта. Мотивации и фантазии терапев­та относительно предлагаемой группы следует прояснять и разбивать на четыре компонента: процедурные момен­ты, основанные на чтении, обучении и ожиданиях руко­водителей (институциональный компонент); директивное, запретительное или защитное отношение (Родительский компонент); рациональные или интеллектуальные планы (Взрослый компонент); и архаичные инстинктивные или эксплуататорские фантазии (Детский компонент). Из веж­ливости можно предоставить терапевту последнюю кате­горию обдумать наедине или только в обществе руково­дителя. Раскрываются врожденные и усвоенные извне игры терапевта и тщательно обдумывается их возможное воздей­ствие на будущих пациентов. Так, у начинающего может быть Родительское «советующее» отношение с врожденной тенденцией играть в игру «Почему бы тебе не... Да, но...». Извне он мог усвоить практику занятий психотерапией со­гласно правилам профессора К. или групповой терапией в соответствии с правилами мистера Y. Эти тенденции мо­гут не только противоречить друг другу, но и в некоторых ситуациях пагубно сказываться на результатах терапии.

Такое предварительное обсуждение помогает терапев­ту «калибрировать» себя, чтобы своевременно вносить поправки в возможное отклонение от «полюса» эффек­тивной терапии до того, как обнаружит, что свернул впра­во или влево.

Отбор пациентов. Обсуждаются критерии отбора паци­ентов, принятые терапевтом. Если при этом проявляют­ся невыявленные тревоги, обсуждение может помочь те­рапевту справиться с ними.

Откровенность. Во время этого обсуждения разумно не наносить слишком сильные удары, чтобы не прижимать терапевта к «канатам». От того, что прояснится в этом обсуждении, зависит вся будущность группы и то, какие решения примет терапевт в свете услышанного. Для него гораздо лучше испытать уязвленное чувство гордости, чем провести год или два под влиянием невысказанных или неопределенных предположений и мотиваций, которые по личным причинам ему не хотелось прояснять. Если раз­рабатывается серьезный проект терапевтической группы, он окажет сильное влияние на жизнь пациентов и их се­мей, и в таком случае нет места для снисходительности к личным наклонностям и слабостям терапевта. Посколь­ку группа еще не начала работу, терапевт еще не совер­шал никаких действий и у него нет причин тревожиться, если критически рассматриваются какие-то его не рас­сматривавшиеся ранее предположения. Если он не смо­жет вынести или даже начать такое обсуждение, веро­ятно, он еще не готов стать групповым терапевтом. По справедливости ему нужно дать возможность одну – две недели обдумать услышанное и потом, если он захочет, представить проект заново, в свете появившихся новых идей. Опыт показывает, что один из каждых пяти тера­певтов покидает это обсуждение с такой горечью или оби­дой, что больше не возвращается. Остальные четверо либо немедленно принимают то, что было им предложено, либо сохраняют самообладание настолько, чтобы через одну – две недели выразить благодарность за обсуждение. Те, кто возвращается, могут с пользой уделить часть времени вто­рого обсуждения для рассказа о том, как они собирают­ся представлять материал: с помощью магнитофонных за­писей, по заметкам или по памяти.

Магнитофонные записи. Некоторые недостатки таких записей уже упоминались выше, но для начинающего это, возможно, лучший способ обучения. Для подлинно пер­воклассной терапии такие записи обычно вредны, но эти недостатки могут компенсироваться той пользой, которую получит терапевт, а вместе с ним и члены группы от ква­лифицированного руководства.

Естественной проблемой в таком случае становится желание терапевта, чтобы руководитель прослушал всю запись, прежде чем делать вывод, а для этого на часовой •консультации нет времени. Если консультант выслуши­вает только часть записи, это часто несправедливо по от­ношению ко всем сторонам. Ко времени следующей встречи терапевт мог уже исправить очевидную ошибку или консультант в одном пункте мог сделать предложе­ние, которое уже осуществил или от которого отказался терапевт. Эту трудность можно преодолеть либо с помо­щью заметок, либо рассказывая по памяти.

Заметки. Подробные записи в ходе встречи отвлекают терапевта от происходящего. Опыт показывает, что чем подробней записи, тем хуже они отражают самое суще­ственное из происходящего; когда происходит нечто зна­чительное, возникает естественная тенденция временно забывать о заметках; поэтому записки, сделанные в ходе занятия, обычно отражают наименее важные аспекты встре­чи, в то время как существенное излагается весьма схема­тически. Иногда, когда терапевт не делает записи того, что считает «тривиальным» или «не имеющим отношения», после его рассказа консультант может не понять проис­ходившего. Если он попросит терапевта рассказать под­робности «тривиального» или «не имеющего отношения» эпизода, все становится ясно. В таких случаях эпизод был «тривиальным» только в свете знаний терапевта или име­ющим отношение только к его фантазиям, а не к внеш­ней реальности; или по каким-то собственным причинам он постарался не слушать внимательно. И наоборот, то, что иногда кажется наиболее важным терапевту, важно скорее для его фантазий, чем для прогресса пациентов; такая ситуация часто приводит к публикации преждевре­менных мнений.

Записи, сделанные после встречи, обладают теми же недостатками, но в более слабой форме. Если терапевт старается запомнить то, что потом запишет, до некото­рой степени его внимание, а также эффективность ос­лабевают. Разумеется, записи, сделанные в ходе встречи помощником терапевта, смущают присутствующих еще больше, чем магнитофон, хотя они могут «приспособить­ся» к этому.

Память. Рассказывая по памяти, терапевт делает созна­тельный и подсознательный отбор, так что может опус­тить важный материал, в особенности свое участие в иг­рах в ходе встречи. Однако комментарии консультанта могут напомнить ему об этих и других опущениях. Это следует понять с самого начала, чтобы оба участника чув­ствовали себя свободно. Терапевт не должен смущаться, если после его рассказа о том, что он считает самым важ­ным в ходе встречи, замечание консультанта заставляет его вспомнить целый пропущенный сегмент. Это совершенно естественный ход событий, который следует считать само собой разумеющимся и принимать без всяких извинений или раздражения.

Выбор метода. Магнитофонные записи полезны для начинающих, потому что с их помощью можно проана­лизировать происходившее — трансакцию за трансакци­ей, и терапевт при этом развивает свое искусство интер­претации особенностей словаря, интонации и таких не­вербальных звуковых проявлений, как кашель, смех или хмыканье. Для более продвинутых обучающихся заметки, сделанные после встречи, полезней, потому что можно под руководством консультанта быстро просмотреть ход встречи и выявить все игры и другие социальные дей­ствия. Студенты третьего года и преподаватели лучше все­го представляют происходившее в виде анамнеза, потому что в таком случае могут кратко изложить происходив­шее и сосредоточиться на специфических проблемах или трудностях.

Выбор консультанта. Лечебное учреждение и терапевт должны четко определить квалификацию руководителя групповой терапии, потому что в этом случае часто воз­никают аномальные ситуации. Консультант должен не только обладать личным клиническим знанием группо­вой терапии, но и достаточной подготовкой и опытом в индивидуальной терапии и групповой динамике, а также предпочтительно — в клинической психиатрии, хотя, если этого нет, с самого начала следует предусмотреть возмож­ность добавочных консультаций психиатра. Раньше, а до некоторой степени и сейчас терапевту приходилось и при­ходится самому подбирать себе консультантов. Однако сейчас существует достаточное количество центров по подготовке и много хорошо подготовленных консультан­тов по групповой терапии, чтобы отбор делался тщатель­но. Sine qua non[3] хорошего руководителя — он должен сам весьма активно заниматься групповой терапией (с возмож­ным исключением немногих специалистов старше семидесяти лет). Если терапевт работает в каком-то учрежде­нии, лучше, если консультант будет не из этого учрежде­ния. В противном случае они оба могут быть ограниче­ны какими-либо правилами этого учреждения и в опре­деленном смысле станут жертвами folie a deux[4].

Частота. Лучше, чтобы встречи с руководителем были регулярными, предпочтительно раз в неделю. Если встре­чи происходят реже, они становятся эпизодическими. Начинающему требуется около шести недель, чтобы на­чать понимать смысл терминологии, примерно шесть ме­сяцев — чтобы разобраться в клиническом применении принципов, и еще шесть месяцев — чтобы приобрести определенное мастерство и уверенность в применении этих принципов. Поэтому рекомендуются еженедельные встречи с руководителем в течение года.

Наедине или в присутствии других. Руководство в виде семинара имеет определенные преимущества: то, что упу­стил один наблюдатель или слушатель, может заметить другой. Однако есть и недостаток: консультант не может сосредоточиться и говорить с терапевтом в присутствии других людей так же откровенно, как наедине. В целом обсуждение наедине обычно предпочтительней, поскольку семинар предоставляет слишком много возможностей для введения слишком большого количества противоречивых интерпретаций и теорий, что может смутить терапевта, даже если он настроен дружески и стремится к сотруд­ничеству. Это ослабляет его уверенность в собственной терапевтической программе, а поскольку такая уверен­ность сама по себе является важным терапевтическим фактором, это ослабление оказывает пагубное воздействие.

После всех этих предварительных консультаций тера­певт может обдумать условия занятия группы.

Помещение. Помещение следует подбирать с учетом размера, изолированности и звуконепроницаемости. Должно быть достаточное количество стульев, чтобы сели все, кого ждут, и еще два-три неожиданных посетителя. Помещение не должно быть аскетически пустым, по­скольку это создает угнетающую атмосферу. Это затруд­нение можно устранить, повесив на стены несколько кар­тин. С другой стороны, не должно быть слишком много объектов, способных отвлечь внимание пациентов и по­будить их обмениваться тривиальностями насчет мебели, оборудования и украшений.

Пациенты предпочтительно должны сидеть примерно кругом, а не рядами, за исключением экспериментальных ситуаций. Расположение за столом осложняет проведение встречи, так как провоцирует курение, расслабленные позы и другие маневры отвлечения, к тому же скрывает от наблюдения нижнюю часть тела, а значит, и стимулы, которые могут вызвать существенные реакции. В подоб­ной ситуации терапевт может не заметить такие важные знаки напряжения, как подергивание ноги. Если паци­енты сидят за столом, они к тому же лишаются возмож­ности физического эксгибиционизма, и эта тенденция мо­жет никогда не привлечь внимание терапевта. Однако сам факт, что положение за столом создает дополнительные удобства и защиту для пациентов и делает происходящее менее концентрированным — что в большинстве случаев замедляет терапевтический прогресс, — в лечении возбужденных или нестабильных пациентов, таких, как маньяки или шизофреники, может оказаться преимуществом. Начинающий может захотеть поэкспериментировать в этом отношении, используя соответствующие приборы, потому что без них он получит только клиническое впечатление, а не сопоставимые результаты. Он может провести несколько встреч за столом, а потом убрать его, или наоборот начать без стола, а потом поставить его, или вести параллельно две группы — одну со столом, другую — без стола. Однако этот эксперимент не должен отражаться на терапевтической цели группы. Более сложный проект, который может быть только чисто экспериментальным, заключается в том, что в одной группе верхняя половина тела пациентов закрыта занавесом, а в другой — нижняя половина столом.

Пища. Прием пищи аналогичен расположению за столом. Возникающие при этом ритуалы и действия создают преграду, за которой пациенты могут скрывать­ся. В большинстве случаев это нежелательно, но в слу­чае психотиков бывает полезно предоставить им возмож­ность защиты. Если подается пища, это не должно рас­сматриваться как умный ход со стороны терапевта; все происходящее следует рассмотреть — трансакция за трансакцией и минута за минутой. Если терапевт серьез­но и добросовестно осознает, какое дополнительное бре­мя он при этом взваливает на себя, он дважды подумает, прежде чем идти на такое усложнение.

Размещение. Терапевт должен сидеть в углу, потому что диагональная позиция позволяет в любой момент видеть каждого пациента. В пределах его достижимости должна быть доска с набором разноцветных мелков, и он дол­жен научиться ими пользоваться. Чтобы не страдала ост­рота зрения, он должен сидеть спиной к окну, а если это неудобно, окно следует завесить и проводить встречу при искусственном освещении. Такое расположение не сле­дует рассматривать как профессиональную тайну или при­ем, навязанный пациентам без объяснения; причины та­кого расположения следует объяснить, чтобы больше эта тема не поднималась. Никакие сомнительные соображе­ния об «удобствах» пациентов не должны мешать тера­певту занять необходимое для наблюдения место. Для него так же важно, чтобы свет не бил в глаза, как для хирур­га, и любое длительное обсуждение этой проблемы (за исключением параноидальных пациентов с особыми про­блемами в этой области) будет такой же помехой, как и в операционной.

Стулья следует разместить с учетом размеров помеще­ния, но так, чтобы пациенту трудно было «отгородиться» от остальных и чтобы нельзя было образовать «задний ряд». Для робких шизофреников можно сделать времен­ное исключение из этого правила. Терапевт должен знать, что существуют критические расстояния между людьми, которые влияют на их поведение. Дистанция, при кото­рой два человека, сидящих рядом, не могут коснуться друг друга вытянутыми руками, слишком велика для группо­вой терапии, так как психодинамически представляет со­бой изолированную позицию. Следующая имеющая значение дистанция — длина согнутой руки. Еще одна — когда индивид, изменяя положение ног, должен стараться не коснуться соседа. Если людей еще больше, они проявля­ют осторожность, сгибая локти. Специальное динамичес­кое значение для групповой терапии имеет дистанция, на которой люди могут видеть все подробности лица сосе­да, — это примерно двадцать дюймов[5]. Такое расстояние составляет границу «интимности». В пределах этого рас­стояния пациенты, глядя друг на друга, могут ощутить так называемое «эйдетическое восприятие», что способно выз­вать ощущение тревоги.

Расстояние, которое вызывает наименьшую двусмыслен­ность в терапевтической ситуации, — чуть меньше вытя­нутой руки. Это так называемое «расположение рядом», оставляющее свободу движения ног и рук без помех для соседей.

Если идеальное размещение невозможно, терапевт дол­жен постараться максимально, насколько позволяют об­стоятельства, к нему приблизиться. Вполне возможно про­ведение продуктивной встречи в номере гостиницы, если терапевт не позволит вовлечь себя в псевдоаналитичес­кое обсуждение обстановки. Наиболее отвлекающая си­туация возникает в небольшом помещении с неподвиж­ным столом, так что либо терапевту, либо одному из па­циентов приходится сидеть за этим столом. Если этот стол можно убрать, это следует сделать без колебаний.

Перерывы. Если используется магнитофон, его из веж­ливости следует установить и проверить до прихода па­циентов. Если дверь закрывается, как в жилой квартире, пациент, который сидит ближе всех к ней, должен дей­ствовать как привратник, впуская опоздавших. Терапевт не должен испытывать угрызений совести, изредка во вре­мя встречи отвечая на телефонные звонки (не чаще двух раз за час). Если телефон находится в том же помеще­нии, он может ответить коротко, и такие краткие пере­рывы могут вызвать интересные реакции пациентов. Если телефон в другом помещении, отсутствие терапевта в течение двух-трех минут может дать еще более инте­ресные результаты. Нет никаких доказательств того, что терапевт, отключающий свой телефон, излечивает пациентов быстрее, чем тот, кто этого не делает, хотя и па­циенты и коллеги могут оспаривать это положение. Иног­да перерывы даже полезны для терапевта: он может обнаружить, что вовлечен в происходящее сильнее, чем предполагал, и, возвращаясь к делу, может обрести но­вые идеи.

Представления и приветствия. Одна из целей терапевти­ческой группы — установить, как люди представляют себя друг другу. Если при первой встрече или при появлении новичков терапевт осуществляет ритуал представления, могут быть навсегда потеряны важные наблюдения. Такие ритуалы вызывают сомнения терапевта, и он должен спро­сить себя, чего он опасается, если представит пациентов друг другу. Ответ на этот вопрос может быть весьма по­учителен. Когда пациенты будут готовы, они представятся сами. Если они этого не делают, это важное отрицатель­ное наблюдение, и вопрос, заданный об этом в конце пер­вой встречи, может многое раскрыть. Интересная ситуа­ция возникает и в том случае, если новичок не только не представляется, но и остальные пациенты не спрашивают, как его зовут. В таком случае следует прямо спросить, что кроется за таким взаимным исключением.

Почти те же самые соображения относятся и к при­ветствиям. Важная функция приветствий — смягчение тревоги, и терапевт должен ясно понимать, чья тревога смягчается. Если пациенты ему нравятся, если он рад их видеть, пациенты обычно ясно чувствуют это без фор­мальностей, а если он таких чувств не испытывает, ли­цемерные приветствия не помогут в его деле. Если па­циенты здороваются первыми, он может вежливо отве­тить им; но если здесь скрывается что-то более глубокое, наступит время, когда этим придется заняться.

Для некоторых шизофреников и пациентов в состоя­нии депрессии представления и приветствия могут иметь особое значение, и клиническая интуиция подскажет те­рапевту, какие отступления он должен сделать от обри­сованной выше тактики.

Окончание. Встречу следует заканчивать своевремен­но. Пациент, который считает, что должен сказать что-то очень важное в течение последних пяти минут встре­чи, и обязательно будет это говорить, вероятно, и будет поступать так, сколько бы ни продолжалась встреча. Па­циента, который часто задерживает терапевта после встречи, нужно попросить высказаться за пять или де­сять минут до конца занятия и дать ему понять, что все, что действует на него, имеет отношение ко всей группе. Единственным исключением могут быть ситуации, ко­торые обсуждаются с терапевтом наедине, причем паци­ент просит терапевта не разглашать происходящее, или если терапевт сам считает, что разглашение неразумно. Но каждое такое исключение рано или поздно должно стать известным, поскольку по отношению к остальным членам группы нечестно скрывать что-то связанное с ними. Пациенту следует вежливо, но твердо сказать, что «частные» проблемы, касающиеся оплаты, приема ле­карств или нежелательной беременности, следует рано или поздно поднять в группе и что пациенту позволено не больше одного – двух раз просить терапевта задержаться после встречи.

РЕЗЮМЕ

Итак, предварительные проблемы прояснены с уч­реждением и с пациентами, и терапевт имеет ясное представление, что и почему он собирается делать. Пациенты собрались в помещении, и терапевт готов войти в него и начать приводить в действие свой план лече­ния. Хорошая привычка — заходить в помещение че­рез пять минут после назначенного времени, чтобы па­циенты успели устроиться. Но терапевт не должен вхо­дить, пока не явились хотя бы три пациента; иначе ему предстоят скучные и неловкие четверть часа, когда за­ходят и устраиваются опоздавшие. Хорошее лечение должно проводиться живо, и терапевт не должен допус­кать вялого начала. Если, войдя, он увидит, что кто-то занял предназначенное для него место, он должен вежливо попросить пациента пересесть и объяснить при­чины этого.

Все приготовления закончены: пациенты сидят, и груп­повое лечение вот-вот начнется. Терапевт избрал метод и скоро начнет отрабатывать свою плату. Однако прежде чем это сделать, он должен твердо знать и ясно дать по­нять пациентам, собирается ли он проводить лечение тра­диционными методами или делать это более независимо и новаторски.