Объективное исследование.

Общий осмотр больного.

Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Походка неустойчивая, для передвижения пользуется ходунками. Осанка сутулая. Выражение лица амимичное. Форма головы обычная, микроцефалии, микроцефалии, «башенного черепа», деформаций и дефектов черепа нет. Глазные щели симметричные, птоза век, экзофтальма, эндофтальма нет, косоглазие справа. Зрачки круглые, одинаковые на обоих глазах. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Слизистая конъюнктивы красного цвета, склера физиологической окраски. Симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нос правильной формы. Искривления носовой перегородки, западения, дефектов, седловидного носа нет. Кожа носа физиологической окраски, на коже крыльев заметна сосудистая сеть. Носогубные складки симметричны. Углы губ на одном уровне. Губы цианотичны. Сыпи, язв, трещин в углах рта нет. Слизистая задней стенки глотки физиологической окраски, изъязвлений, налета нет. Миндалины выступают из-под небных дужек, гнойных пробок и налета нет. Слизистая мягкого и твердого неба, щек,, десен физиологической окраски, кровоизлияний, язв, рубцов нет. Язык высовывается по срединной линии, влажный, бледно-розового цвета, обложен беловатым налетом по всей поверхности. Сосочки выражены, отпечатков зубов, трещин и язв нет. Шея обычной формы, физиологической окраски. Сосуды шеи не выражены. Воротника Стокса, пульсации сонных артерий нет. Щитовидная железа пальпируется плохо, консистенция неоднородна в правой доле пальпируется узел 2*2, 5 см, безболезненный. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая: рост плечешейный угол прямой (90 градусов), надключичичные ямки выражены, подключичные нет; угол Людвга не выражен, ход ребер умеренно косой, ширина межреберных промежутков соответствует ширине ребра; эпигастральный угол прямой; грудной отдел преобладает над брюшным; боковой размер преобладает над прередне-задни; лопатки не контурируют.

Развитие подкожно-жировой клетчатки повышенного питания. Толщина подкожно-жировой клетчатки в области середины плеча, на боковой поверхности нижней трети грудной клетки, на передней поверхности бедер 4, 5 см.

Кожные покровы физиологической окраски. Сыпи, язв, пролежней, нет. Рубец послеоперационный по правому фланку 0, 3 см в длину, зажит первичным натяжением. Головы медузы и других участков коллатерального кровообращения нет. Оволосение по женскому типу. Форма ногтей не изменена, Ногти физилогической окраски, ломкости, исчерченности нет, «часовых стекол» нет.

Кожные покровы умеренной влажности. Кожные покровы эластичны, тургор снижен. Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Скелетная мускулатура развита хорошо. При пальпации мышцы безболезненны. Мышечная сила выражена хорошо, симметрична. Искривлений, деформаций, костных выступов нет, болезненности при поколачивании костей не отмечается. Барабанных палочек нет. Форма суставов обычная, деформаций нет, подвижность сохранена. Окраска кожи над суставами физиологическая, температура не изменена. Движение в суставах свободное, боли и хруста нет. Деформации позвоночника нет. Позвоночник имеет физиологические изгибы, подвижность ограничена, болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет.

Отеки отсутствуют.

Исследование системы дыхания

1. Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая: отчетливо видны надключичные ямки, подключичные ямки – не выражены, хорошо выделяются ключицы, межреберные промежутки широкие, ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо, угол Людвига не выражен, боковой размер преобладает над переднезадним, лопатки не контурируют, плечешейный угол прямой, ширина межреберных промежутков соответствует ширине ребра, эпигастральный угол прямой. Местные выпячивания и западения, деформации грудной клетки отсутствуют. Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания; тип дыхания - грудной; ритм правильный; дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений 16 в минуту; объективных признаков одышки: ортопноэ, тахипноэ, участия вспомогательной мускулатуры (грудинно-ключично-сосцевидных мышц, подключичных мышц, передних зубчатых мышц, больших и малых грудных мышц, собственно носовых мышц) нет, цианоз губ и стоп.

2. Пальпация

Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер отсутствует; грудная клетка эластичная, поддается сжатию; голосовое дрожание не изменено одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. Трение плевры не определяется.

Окружность грудной клетки – 124 см. Дыхательная экскурсия – 6 см. Экскурсия при спокойном дыхании 2 см.

3. Перкуссия грудной клетки

А) Топографическая

Нижняя граница легких

Активная подвижность легких

Высота стояния верхушек

Ширина полей Кренига правого легкого 5 см, левого – 5 см.

Полулунное пространство Траубе свободно, при перкуссии тимпанический звук

Б) Сравнительная

Над всей поверхностью лёгких определяется легочной звук, одинаковый над симметричными участками грудной клетки

4. Аускультация

Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких; хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, звук в виде не ясного бормотания проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

Исследование системы кровообращения

1. Осмотр

Выпячиваний в области сердца, сердечного горба нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Ограниченного выпячивания грудной клетки и пульсаций нет. Сердечный толчок не визуализируется. эпигастральная пульсация не определяется. Пульсации крупных сосудов на шее, пляски каротид нет, не визуализируется пульсация височных и подключичных артерий. Воротника Стокса нет, набухлости шейных вен нет. Расширенных подкожных вен на грудной клетке нет. Варикозно расширенных вен на нижних конечностях нет. Симптом «червячка» отрицательный, псевдокапиллярный пульс Квинке, симптом Альфреда Мюссе отрицательные.

2. Пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется. Систолический и диастолический симптом «кошачьего» мурлыканья отрицательный во всех точках аускультации. Диастолический сердечный толчок и шум трения перикарда в 3-4 межреберье не выявляется. Ретростернальная пульсация выражена умеренно.

Свойства артериального пульса на лучевых артериях: пульс на обеих руках симметричный по наполнению, ритмичный, частотой 72 урара в минуту, хорошего наполнения и напряжения, по величине и форме не изменен.

3. Перкуссия сердца

Смещаемость границ относительной тупости на левом боку 2, 5 см, на правом 1 см. Ширина сосудистого пучка 5 см во 2 межреберье – не выходит за края грудины.

4. Аускультация сердца

В первой и второй токах выслушиваются 2 тона:. В первой и второй точках аускультации слышны 2 тона – I тон громче, чем II. В первой точке аускультации изменений по тембру и конфигурации нет, шумов нет. В третей, четвертой и пятой точках слышны 2 тона: II тон громче, чем I; II тон по тембру и конфигурации не изменены. Шум трения перикарда не выслушивается. Над аортой, сонными и подключичными артериями слышны 2 тона, над бедренными артериями – 1, шумы не выслушиваются.

Исследование системы пищеварения

1. Осмотр полости рта

Слизистая задней стенки глотки физиологической окраски, изъязвлений, налета нет. Миндалины выступают из-под небных дужек, гнойных пробок и налета нет. Слизистая мягкого и твердого неба, щек,, десен физиологической окраски, кровоизлияний, язв, рубцов нет. Язык высовывается по срединной линии, влажный, бледно-розового цвета, обложен беловаты налетом по всей поверхности. Сосочки выражены, отмечатков зубов, трещин и язв нет.

2. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении

Форма живота обычная, живот симметричный. Брюшная стенка участвует в акте дыхания свободно, равномерно; оволосение по женскому типу. В области пупка грыж, гиперемии нет, пупок сухой, втянут. В паховых областях в правой и левой в вертикальном положении изменений нет, грыж нет, подкожные вены не видны. Расширенных подкожных вен на животе нет, пигментаций нет. Рубец по правому фланку 0, 3 см, первичного натяжения. Окраска кожи физиологическая без цианотичных участков, симптомы Холстеда(-), Турнера (-), Кулена (-). Перистальтические и антиперистальтические движения желудка и кишечника не визуализируются.

3. Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении

При поверхностной пальпации в вертикальном и горизонтальном положении отмечается болезненность в эпигастральной области, резистентности брюшной стенки нет. Симптом Щеткина – Блюмберга (-).Расхождения прямых мышц – нет. Уплотнений, узлов, опухолей в брюшной стенке, локального увеличения органов нет, грыжевые отверстия не выявляются.

4. Глубокая методическая пальпация по Образцову – Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 2 см плотноватой консистенции с гладкими стенками не урчит, подвижность 2 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчит, безболезненная, с гладкой, ровной поверхностью, подвижность 2, 5 см.

Конечный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Аппендикс не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой болезненной складки толщиной 1 см на уровне пупка. Привратник пальпируется в виде тяжа плотноэластической консистенции, не урчит, безболезненный, подвижный на 1, 5 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется на 1, 0 см ниже пупка в виде безболезненного тяжа диаметром 2 см с ровной поверхностью легко перемещается вверх и вниз на 2, 5 см, не урчит.

Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правом фланке в виде цилиндра диаметром 2, 5 см, смещаем, безболезненный, не урчит. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левом фланке в виде цилиндра диаметром 2, 5 см, смещаем, безболезненный, не урчит.

Мезентериальные узлы не пальпирутся.

Пальпация печени по Образцову: нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, мягкий, острый, ровный, умеренно болезненный.

Желчный пузырь удален.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в зоне Шоффара присутствует, симптомы Гротта, Воскресенского, Кача – отрицательные, Мейо-Робсона – отрицательный.

Селезенка по Сали не пальпируется

5. Перкуссия живота

В положении стоя и лежа свободная жидкость не определяется, местных притуплений нет. Симптомы Образцова, Менделя – отрицательные.

Перкуторные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, косой размер 7 см.

Перкуторные размеры селезенки: продольный – 6 см, поперечный – 4 см.

6. Аускультация живота

Выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.

Исследование органов мочеотделения

1. Осмотр поясничной области

При осмотре области почек справа и слева, увеличения в соответствующей поясничной области не, кожа не отечна, не гиперемирована, рубцовых изменений нет.

2. Пальпация

При пальпации кожи в области почек болезненности нет. Болезненности в реберно-позвоночном углу, реберно-поясничной точке, передней подреберной точке – нет. Почки в вертикальном положении справа и слева по Образцову - Боткину не пальпируются. Мочеточники, мочевой пузырь не пальпируются (мочевой пузырь опорожнен), болезненности в местах пальпации нет.

3. Перкуссия

Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. В области мочевого пузыря – тупой звук

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больного на ощущение комка в горле при глотании, затруднения дыхания лежа на спине, на головные боли в теменной области; данных пальпаторного исследования щитовидной железы: пальпируется плохо, в правой доле пальпируется узел 2*2, 5 см;. развити и течение болезни: считает себя больной с января 2016 года, когда впервые на ультразвуковом обследовании выявили узловой зоб щитовидной железы ставлю предварительный диагноз – узловой зоб 1 ст

План лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов

1. Полный анализ крови

2. Биохимический анализ крови

3. Полный анализ мочи

4. УЗИ щитовидной железы

5. Температурный лист

Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов

Полный анализ крови от 24.02.16

Заключение: тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови 13.02.16

Заключение: биохимический анализ крови соответствует норме

Полный анализ мочи 24/02/16

Заключение: полный анализ мочи повышение креатинина(норма 0, 44-0, 88 ммоль/л), микроальбуминурия (норма меньше 20 мг/л),

Полный анализ мочи 04/03/16

Заключение: легкая гипостенурия, кетонурия.