Основні етіологічні форми хронічних гепатитів

Серед перерахованих етіологічних факторів найбільш частіше зустрічаються перші чотири. Проте хронічний гепатит вірусної етіології є найбільш розповсюдженою формою хронічних запальних захворювань печінки. Є цілий ряд теорій щодо патогенезу хронічного вірусного гепатиту (ХВГ), в яких акцентується: 1) значення тривалого збереження вірусу в організмі хворого; 2) участь патологічних механізмів в генезі захворювань; 3) роль активації сполучної тканини печінки.

Згідно теорії тривалого персистування вірусу в організмі після гострого гепатиту не наступає повного біологічного виздоровлення. Виділяють декілька варіантів взаємодії вірусу з клітиною: цитопатичний, вірусопатичний, резистентний та аллобіофоричний. Практично для всіх вірусів, які викликають ураження печінкової тканини, характерний останній варіант, при якому відбувається досить тривала персистенція вірусного геному або його фрагментів з геномом уражених клітин. Це співіснування може бути або у вигляді інтеграції обох геномів, або у вигляді їх персистенції, незалежно один від одного. При обох типах співіснування відбувається продукція повного віріону, або окремих його антигенів, або нових клітинних антигенів як з порушенням метаболізму ураженних клітин, так і без нього.

Першим бар’єром на шляху розповсюдження інфекції є гуморальні та клітинні фактори імунітету, які призначені нейтралізувати патогенний ефект вірусів. Недостатня активність цих факторів у поєднанні з високою вірулентністю збудника буде сприяти проходженню вірусом даного бар’єру. Крім того, поруч із зрілими клітинами в периферичній крові циркулює певна кількість незрілих клітинних форм, зокрема, попередників тканинних макрофагів, плазматичні клітини, які є досить уязвими для вірусу, особливо в період активного синтезу в них ДНК. З током крові вірус попадає в печінку, кістковий мозок, селезінку, інші внутрішні органи, де постійно. з більшою чи меншою швидкістю відбувається фізіологічна регенерація клітин. Ростучі клітини потребують великої кількості пластичного матеріалу. Вони активно захоплюють в метаболічні процесине не тільки білок, що синтезується ендогенно, але й екзогенний білок, в томі числі вірусні частини. Впровадження цього вірусу супроводжується спочатку реплікацією вірусних частин, а потім інтеграцією вірусного геному з геномом уражених клітин. Так як вірус гепатиту, зокрема, гепатиту В (ВГВ) не має прямої цитопатогенної дії, то після інтеграції геномів, уражені вірусом клітини, які зберегли життєздатність, починають самостійно синтезувати окремі антигени вірусу, фрагменти його ДНК, в той час як продукція повного віріону, ймовірно, припиняється.

Трансактиваторну функцію для геному ушкоджених клітин забезпечує HBsAg вірусу гепатиту В. інтеграція вірусного та клітинного геномів є джерелом виражених простих та складних хромосомних аберацій в ушкоджених клітинах. прості хромосомні аберації прогностично більш сприятливі, складні можуть закріплюватись та передаватись наступним поколінням клітин. При досягненні в кістковому мозку та в зоні росту печінки критичного числа клітин-попередників із складнимми хромосомними абераціями, індуковані вірусом гепатиту В, вони стають джерелом тканинного гістопоезу. Більш зрілі клітинні форми, які в них утворюються, мають змінений вірусом геном, що проявляється в здатності самостійно синтезувати вірусні антигени. Ось чому у хворих хронічним гепатитом, маркери вірусу гепатиту В знайдені в лейкоцитах периферичної крові, стромальних клітинах печінки, зірчастих ретикулоцитах, ендотеліоцитах. Більш частіше, порівняно з сироваткою крові, виявлення HBsAg в лейкоцитах, дозволяє рекомендувати цей метод як більш точний для визначення вірусної В етіології захворювання.

Зміни геному зрілих клітинних форм відображаються не тільки на здатності синтезувати вірусний геном, але і на функціональних властивостях. В лейкоцитах периферичної крові знижується синтез інтерферону – основного фактору противірусного захисту, знижується здатність лімфоцитів трансформуватися під дією фітогемаглютиніну, зірчасті ретикулоцити та ендотеліальні клітини переходять в стан постійної активації. В результаті цього. з одного боку, полегшується персистенція вірусу та продукція вірусних антигенів та фрагментів ДНК в цих клітинах, з іншого боку протеази та простаноїди, які синтезуються активованими зірчастими ретикулоцитами, приводять до запуску системи комплементу, включенню калікреїн-кінінового каскаду, забезпечуючи цим самим більшу проникність судинної стінки та міграцію лейкоцитів в строму печінки. Разом з тим, ці клітини, в першу чергу моноцити та поліморфноядерні лейкоцити, самі змінені і не здатні адекватно реагувати на вірусну інфекцію. Скопичення критичного числа макрофагів в запальному інфільтраті є сигналом для міграції лімфоцитів, ураження яких вірусом гепатиту В менш виражено. Тому, являючись в більшості своїй функціонально повноціннішими, вони через лімфокіни провокують активацію макровагів у вогнищі запалення. Утворюється хибне коло, яке забезпечує хронізацію запального процесу в печінці. Цьому процесу сприяє і поступлення у вогнище запалення нових. із зміненим вірусом геномом, клітинних форм патологічного пулу клітин-попередників.

Важлива роль в патогенезі ХГ належить стану сполучної тканини печінки, клітини якої, зокрема, зірчасті ретикулоцити, а можливо, і інші, мають кістковомозкове походження. Виходячи із цього, можна розглядати кістковий мозок, в клітинах якого нерідко виявляються маркери вірусної інфекції та хромосомні порушення, в якості найбільш ймовірного джерела пулу уражених вірусом клітин-попередниць. Включення в гемопоез пулу клітин із зміненим вірусом гепатиту В буде сприяти рецидиву вірусної інфекції та загостренню ХГ. Любий запальний процес в організмі призводить до напруження імунітету з підвищеною потрібністю в клітинах, які його забезпечують

Як відомо. найбільш чисельною клітинною популяцієї запальних інфільтратів є клітини лімфоцитарного ряду, до яких відносяться субпопуляції Т- та В-лімфоцитів та їх тканинні аналоги – плазматичні клітини. Для ХГ характерно зниження активності Т-супресорів з розвитком гіперімунної реакції, висока активність Т-кілерів з утворенням тяжких множинних некрозів в печінці, з гіперпродукцією антитіл до специфічного печінкового ліпопротеїду та актиноміозинового комплексу мембран гепатоцитів, з формуванням аутоімунних реакцій. Імунні комплекси, які утворюються внаслідок недостатнього контролю Т- та В-лімфоцитарних систем, також здатні ушкоджувати печінку.

В патогенезі ХВГ має значення порушення морфофункціонального стану мембран еритроцитів та гепатоцитів, які обумовлені змінами кількісного та якісного складу фосфоліпідів та ненасичених жирних кислот, активацією процесів перекисного окислення ліпідів, зниженням активності, енергетичного метаболізму.

В міжнародній класифікації захворювань Х перегляду (МКХ-10) виділяють такі форми ХГ:

хронічний активний гепатит (моноїдний гепатит), який не класифікується в інших рубриках................................................................................ ……..шифр К.73.2

хронічний вірусний гепатит.......................................................... шифр В.18

хронічний вірусний гепатит В з дельта антигеном....................шифр В.18.0

хронічний вірусний гепатит В (без дельта антигену).................шифр В.18.1

хронічний вірусний гепатит С.......................................................шифр В.18.2

алкогольна жирова дистрофія печінки..........................................шифр К.70.0

алкогольний гепатит (гострий, хронічний)...................................шифр К.70.1

Формулювання діагнозу хронічних гепатитів

Найменування захворювання з використанням термінів МКХ

Етіологія

Вірусний (А.В.С).

Токсичний

Токсико-аллергічний (медикаментозний)

Алкогольний

Неспецифічний реактивний гепатит

Вторинний біліарний гепатит при позапечінковому холестазі

Епідеміологія (у випадку вірусної етіології)

HBsAg, HBeAg позитивний

HBsAg, HBeAg негативний

Морфологічна форма ХГ

Хронічний персистуючий гепатит (ХПГ)

Хронічний активний гепатит (ХАГ)

- з помірною активністю

- з вираженою активністю

Фаза перебігу:

загострення

неповна ремісія

повна ремісія

безперервно-рецидивуючий перебіг

Клінічні синдроми:

астено-вегетативний

диспепсичний

абдомінально-больовий

фебрильний

геморагічний

жовтушний

набряково-асцитичний

Функціональний стан печінки (основні біохімічні симптоми):

цитоліз

холестаз

поліклональна гамапатія

недостатність синтетичної функції печінки

печінкова гіперазотемія

Стадія захворювання

компенсація

субкомпенсація

декомпенсація

Наявність та характер ускладнень

Складність та поліморфізм фізіології печінки зумовлює багатоликість її симптоматики. Прояви ХГ складаються із багатьох симптомів та синдромів. Ії поєднання та ступінь вираженості визщначаються не тільки функціональним станом печінки, а також інших органів та систем організму у конкретного пацієнта та обумовлені наступними факторами: а) стадією розвитку ХГ; б) активністю запального процесу в тканині печінки; в) глибиною та обширністю морфологічних змін в печінці; г) наявністю супутньої патології.

Клінічна симптоматика при ХГ дуже різноманітна. Вона обумовлена функціональними та структурними змінами в печінці, що відображується порушеннями обмінних та метаболічних процесів в організмі і проявляється рядом симптомів

Астеновегетативний симптом. Стійка немотивована слабкість, різко виражена втомлюваність, знижена працездатність, психоемоційна лабільність, головний біль, похудання, безсоння.

Диспептичний синдром. Постійна, незначно виражена нудота, яка посилюється після прийому ліків та їжі, періодична блювота, відчуття гіркоти та сухості в роті, зниження апетиту, інколи до анорексії, нестійкий стілець, метеоризм, зниження толерантності до жирної їжі.

Больовий синдром. Біль або відчуття важкості в правому підребір’ї, епігастрії, постійний або посилюється після прийому їжі, може провокуватися фізичним навантаженням. Іррадіює частіше всього в поперек, праву половину спини. При пальпації відмічається болючість в правому підребір’ї та епігастральній ділянці. На початкових етапах ХГ це пов’язано з ураженням позапечінкових жовчних шляхів та/або підшлункової залози, при тривалому перебізі захворювання – безпосереднім ураженням печінки і пов’язаним з цим розтягненням печінкової капсули внаслідок гепатомегалії, перигепатитом, злуковими процесами між печінкою та парієнтальною очеревиною.

Жовтушний синдром. Нестійка, переміжна жовтушність склер, видимих слизових та шкіри, яка у ряду випадків супроводжується свербіжем. Можливе потемніння сечі, посвітління калу, підвищення рівню білірубіну в плазмі крові.

Синдром холестазу. Наявність шкірного свербіж, ксантом, ксантелазм, підвищення в сироватці рівню холестерину, білірубіну, ЛФ.

Шкірний синдром. Розширення дрібних судин шкіри (судинні “зірочки” або “павучки”), неяскраві судинні гемангіоми, які розташовуються на спинці носу, в ділянці або поруч яремної вирізки, плечових суглобів, зникають при натисненні. Виникнення цього синдрому пов’язують з підвищеним рівнем вмісту естрогенів в крові та зміненою чутливістю судинних рецепторів. До шкірноих симптомів відносять рецидивуючу пурпуру, кропивницю, еритематозні плями, морфологічною основою яких є різні форми капіляриту,, васкуліту та є проявами геморагічного синдрому.

Синдром гепатомегалії. – коли край печінки виступає більше, ніж на 2см порівняно з віковою нормою, неболюча або болюча при пальпації. Поверхня печінки як правило гладка, консистенція її щільна. Синдром гепатомегалії може супроводжуватися явищами гіперспленізму (лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія), які супроводжують важкі форми ХГ.

Синдром лімфоаденопатії. Неболючі збільшені регіонарні лімфатичні вузли, що є ознакою активності патологічного процесу і обумовлено системною ретикулоплазмоцитарною реакцією.

Синдром портальної гіпертензії. Розширення вен шкіри в ділянці пупка (“голова медузи”), варикозне розширення вен стравоходу та геморроїдальних вен, гепато-, спленомегалію (з явищами гіперспленізму або без нього), асцит, геморагії. Обумовлений розвитком внутріпечінкового блоку та артеріовенозного шунтування.

Гепатолієнальний синдром. Як правило розвивається при портальній гіпертензії і поєднується із гепатомегалією. Обумовлений гіперплазією ретикуло-гістіоцитарної системи, інфільтративно-проліферативними, дистрофічними змінами, фібропластичною трансформацією тканин цих органів, а також порушенням кровообігу в венозній системі внаслідок портальної гіпертензії. Реєструється при важкому перебігу захворювання, з частими рецидивами захворювань, при переході ХГ в цироз.

Синдром лихоманки. Нерідко рецидивуючого характеру, в більшості випадків субфебрильна., а при важких формах ХГ можлива лихоманка до 38-40оС.. Обумовлено вірусемією, вторинною бактеріємією, поступленням токсичних продуктів вірусів та бактерій в кров внаслідок некрозу печінкової тканини, кишкової ендотоксемії, пов’язаної з дисбактеріозом кишківника та зниженою фагоцитарною функцією печінки.

Синдром артралгій. Болі в суглобах без їх припухлості та деформації. Це множинні мігруючі артралгії з переважним ураженням великих суглобів. Поліартрит, що нагадує ревматоїдний артрит, зустрічається у поєднанні з лихоманковим та шкірним синдромом. Механізм виникнення обумовлений відкладанням імунних комплексів в судинах та синовіальних оболонках. Як правило зустрічається при ХГ вірусної етіології.

М’язевий синдром. Зустрічається рідко і проявляється міалгіями та міопатіями, міокардитами, кардіоміопатіями, серозитами (перикардит, плеврит).Обумовлений аутоімунними порушеннями та токсичним впливом.

Синдром ендокринних розладів. Надзвичайно різноманітний і, як правило, супроводжує важкі форми ХГ. Відмічається атрофія яєчок, гінекомастія. У дівчаток – аменорея, порушення менструального циклу, безпліддя. Інколи відмічається випадіння волосся, атрофія матки та молочних залоз, пальмарна еритема, “феномен білих нігтів”, утворення та швидке збільшення судинних зірочок. Обумовлений порушенням метаболізму гормонів в печінці: накопичення чи зменшення активації естрогенів, деяких біогенних амінів (серотоніну), вазоактивних речовин та порушенням функції гіпофізу.

Нефритичний синдром. Проявляється хронічними гломерулонефритами, інтерстиціальними нефритами. Певну роль в механізмі клубочкових уражень відводять циркулюючим імунним комплексам, які відкладаються в артеріолах нирок та ниркових клубочках. Часто виявляється при ХАГ вірусної етіології та аутоімунних ХГ з високим ступенем активності.

Синдром малої печінкової недостатності (гепатодепресивний синдром)

В це поняття входять різні порушення печінки, які обумовлюють різноманітні помірно виражені клінічні синдроми, або перебігають безсимптомно: астеновегетативний, диспептичний, больовий, жовтушний, шкірний, гепатомегалії, спленомегалії, геморагічний, портальної гіпертензії, лихоманки, лімфоаденопатії, артралгії, м’язевий, ендокринний, нефротичний. Перераховані симптоми можуть бути в любих поєднаннях, але не супроводжуються явищами енцефалопатії.

. Синдром великої печінкової недостатності (печінково-клітинна недостатність та портально-печінкова недостатність) а бо гепатаргія -, важкі клінічні прояви з розвитком енцефалопатії і порушенням гемодинаміки. Характерна для важких форм ХАГ і характеризує, як правило, термінальну фазу цих захворювань.