Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Здравоохранение. Недостатки существующей системы финансирования здравоохранения:






Недостатки существующей системы финансирования здравоохранения:

1. Необеспеченность государственных гарантий. Несмотря на рост объемов финансирования здравоохранения с 2000 г., в настоящее время сохраняется значительный разрыв между государственными гарантиями медицинской помощи и их финансовым обеспечением.

Средний показатель финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (отношение фактического объема государственного финансирования территориальной программы к расчетному объему необходимого финансирования, определенному на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных в федеральной программе государственных гарантий) составил в 2004 г. около 82%.

Помимо ограниченности размеров государственного финансирования здравоохранения, одной из причин разрыва между государственными гарантиями медицинской помощи и их финансовым обеспечением является неэффективная организация системы финансирования оказания медицинской помощи.

Ликвидация этого разрыва требует согласованных действий со стороны и федеральных, и региональных органов власти, а также органов местного самоуправления.

2. Неэффективность бюджетно-страховой модели. Механизмы государственного финансирования здравоохранения обладают существенной спецификой по сравнению с другими отраслями социальной сферы. Здесь сочетаются бюджетное финансирование и система обязательного медицинского страхования. Реформа начала 1990-х гг. по введению обязательного медицинского страхования была не завершена, и сложившаяся бюджетно-страховая система финансирования оказалась эклектичной и неэффективной. Несмотря на постепенное повышение доли средств обязательного медицинского страхования в расходах консолидированного бюджета Российской Федерации на здравоохранение, она по-прежнему остается меньше доли прямых ассигнований из бюджета. Так, в 1995 г. на средства обязательного медицинского страхования приходилось 28% расходов консолидированного бюджета Российской Федерации на здравоохранение, в 2000 г. — 33, 7%, в 2004 г. — 46, 5%, хотя по замыслу реформы в системе обязательного медицинского страхования должно было концентрироваться 2/3 государственного финансирования здравоохранения.

Причиной этого является то, что субъекты Российской Федерации и органы местного самоуправления предпочитают не платить в нужных размерах взносы в систему обязательного медицинского страхования за неработающее население, а, как и раньше, самим финансировать медицинские учреждения. В результате медицинская помощь, предоставляемая населению в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансируется как за счет средств обязательного медицинского страхования, аккумулируемых в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, так и за счет бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы управления здравоохранением. Институциональные барьеры между бюджетной и страховой системами снижают эффективность распределения совокупных финансовых ресурсов.

3. Неэффективное распределение ресурсов между видами медицинской помощи. Ресурсы в системе оказания медицинской помощи неэффективно распределяются между ее различными видами. Объемы стационарной помощи остаются неоправданно высокими, соответственно и затраты на нее велики. Примерно 60% объема государственного финансирования здравоохранения идет на оплату стационарной помощи, при этом более 30% госпитализированных больных могли бы проводить лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Первичная медико-санитарная помощь, являясь центральным звеном системы здравоохранения, должна решать главные задачи улучшения показателей здоровья населения. Однако на практике ее роль остается незначительной — прежде всего в силу сложившихся пропорций в распределении государственных средств. На амбулаторно-поликлиническую помощь приходится лишь 31% государственного финансирования здравоохранения, на скорую медицинскую помощь — 6%, на стационарозамещающую — 3%.

Объективные процессы — расширение потребностей населения в медицинской помощи, появление новых эффективных лечебно-диагностических технологий, растущее «постарение» населения — ведут к удорожанию медицинской помощи, что требует поиска более эффективной структуры ее оказания. В правительственных программных документах последнего десятилетия, в том числе в программах государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, ставилась задача перемещения части объемов стационарной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор. Однако до последнего времени отмечалась тенденция снижения объемов амбулаторно-поликлинической помощи и увеличения объемов скорой медицинской помощи. Уровень госпитализации практически не снижался. Низки темпы внедрения стационарозамещающих технологий и перехода к организации первичной амбулаторно-поликлинической помощи по принципу работы врачей общей практики.

Невысокая эффективность использования средств, выделяемых государством для финансирования здравоохранения, порождается также низкой прозрачностью процедур распределения бюджетных средств, отсутствием четких критериев формирования целевых программ, однозначной связи между объемами финансирования бюджетных учреждений и результирующими показателями их деятельности. В большей части регионов отсутствуют система оценки эффективности и результативности предоставления социальных услуг за счет государственных средств, а также методические основы для проведения подобной оценки.

4. Непрозрачность процедур закупки лекарственных средств для медицинских учреждений. По данным Независимого института социальной политики, широко распространенной практикой в субъектах Российской Федерации является проведение за счет средств региональных бюджетов централизованных закупок лекарственных средств для стационаров. На наличие такой практики в 2004 г. указывали 54 субъекта Российской Федерации из 65, предоставивших информацию об используемых метопах регулирования лекарственного обеспечения. Высоким уровнем распространенности характеризуется и практика централизованных закупок лекарственных средств для стационаров производимых за счет средств обязательного медицинского страхования. Она используется в 43 регионах из указанных 65.

Вместе с тем информация о порядке проведения таких закупок, уровнях закупочных цен, структуре поставщиков малодоступна. Проведение закупок на тендерной основе редко содействует возникновению ценовой конкуренции, поскольку обычно либо предложение делает только одна компания, либо имеется неформальное соглашение между оптовиками об уровне предлагаемых цен. Организаторы тендеров не анализируют информацию о ценах на одинаковые препараты в других регионах. Все это ослабляет результативность проводимых тендеров в качестве механизма экономии государственных средств.

Непрозрачность процедур закупок является косвенным свидетельством в пользу вывода о низкой эффективности бюджетных расходов на такое лекарственное обеспечение. По экспертным оценкам, централизованные закупки лекарств очень часто проводятся по завышенным ценам и характеризуются высокой степенью коррупционности. Аналогичные явления имеют место при закупках медицинского оборудования для лечебно-профилактических учреждений за счет бюджетных средств.

5. Отсутствие у медицинских учреждений стимулов к повышению эффективности деятельности. Разорванность государственного финансирования здравоохранения на бюджетную и страховую системы имеет следствием двойственность источников и методов финансирования бюджетных учреждений за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов, но на практике нередко отдельные статьи расходов лечебно-профилактических учреждений покрываются одновременно из двух указанных источников. При этом финансирование из бюджета и из системы обязательного медицинского страхования производится на основе разных принципов. В обязательном медицинском страховании применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказываемой медицинской помощи (число врачебных посещений, койко-дней, пролеченных больных и т.п.). А бюджетные ассигнования учреждениям выделяются на их содержание и прямо не связаны с реальными объемами и качеством оказываемой медицинской помощи.

Еще одним недостатком двухканальной системы финансирования является отсутствие возможностей для конкуренции государственных лечебных учреждений с частными. Тарифы медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования заведомо не покрывают затрат на предоставление соответствующих услуг, а следовательно, частные медицинские организации не заинтересованы участвовать в " Системе обязательного медицинского страхования.

Препятствием к росту эффективности выступает существующая организационно-правовая форма учреждения. Она универсально используется для организаций здравоохранения с очень разными экономическими условиями деятельности и во многих случаях неоправданно ограничивает их хозяйственную самостоятельность.

Решение проблемы разрыва между государственными гарантиями оказания медицинской помощи и их финансовым обеспечением включает 4 главные составляющие:

1) увеличение государственного финансирования здравоохранения по мере экономического роста и увеличения бюджетных доходов;

2) конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

3) создание эффективной системы государственного финансирования здравоохранения;

4) реструктуризация системы медицинской помощи.

Решение задачи конкретизации государственных гарантий в значительной мере зависит от действий федеральных органов власти. Правительство и Федеральное Собрание Российской Федерации должны обеспечить правовую базу государственных гарантий медицинской помощи.

К настоящему времени во многих регионах утверждены стандарты оказания медицинской помощи по заболеваниям (состояниям). Но уровень проработанности таких стандартов и возможности их применения в качестве инструмента обеспечения эффективного использования ресурсов в этих регионах сильно различаются.

Как правило, разработанные стандарты включают перечень оказываемых медицинских услуг, перечень применяемых лекарственных средств, средний срок оказания медицинской помощи, вид (категорию) организаций, в которых должна оказываться медицинская помощь, ожидаемые результаты оказания помощи. Но такие параметры, как дозы лекарственных средств и стоимость лечения указаны не везде. Собственно медико-экономические стандарты имеются в 19 регионах. Эти стандарты используются при расчете тарифов на оплату медицинской помощи в территориальных системах обязательного медицинского страхования. Таким образом, практика разработки стандартов и их использования для целей оплаты медицинской помощи получила достаточно заметное распространение в нашей стране. Поэтому правомерно говорить о том, что существуют предпосылки для выполнения сформулированной в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию от 26 мая 2004 г. задачи детализации гарантий бесплатной помощи в виде стандартов медицинских услуг.

Медико-экономический стандарт по заболеванию (состоянию) должен предусматривать:

1) перечень и количество медицинских услуг, лекарственных средств и имплантируемых протезов, гарантируемых больному независимо от особенностей течения заболевания;

2) перечень медицинских услуг, лекарственных средств и имплантируемых протезов, гарантируемых больному при наличии медицинских показаний, обусловленных особенностями течения заболевания;

3) технологии оказания медицинских услуг, предусмотренных пунктом 2;

4) дозы (разовые и курсовые) лекарственных средств;

5) ожидаемые результаты оказания медицинской помощи;

6) используемый в целях расчетов стоимости медицинской помощи показатель частоты предоставления медицинских услуг, лекарственных средств и имплантируемых протезов в расчете на 100 случаев заболеваний, а также показатель среднего срока оказания медицинской помощи;

7) вид (категорию) медицинских организаций, в которых должна оказываться медицинская помощь;

8) расчетную стоимость оказания медицинской помощи.

В состав стандартов должны включаться виды услуг и лекарственных средств, отобранные по критериям клинико-экономической эффективности. Необходимо также пересмотреть сложившийся и четко определить эффективный порядок направления больных с одного уровня оказания медицинской помощи на другой; уровня первичной медико-санитарной помощи — на уровень специализированной амбулаторно-поликлинической, далее — специализированной стационарной и высокотехнологичной специализированной стационарной. Необходимо определение и закрепление в соответствующих нормативных актах субъектов Российской Федерации маршрутов пациентов при оказании экстренной и плановой помощи, обеспечивающие ее доступность и эффективное использовании ресурсов.

Разработка и развитие систем таких медико-экономических стандартов создает необходимые институциональные предпосылки для повышения эффективности использования государственных средств, выделяемых на здравоохранение.

Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершенствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здравоохранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохранения, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.

Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования различных типов систем здравоохранения.

Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохранения: государственную, страховую, частную. 27 В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов.

По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансирования, предусмотренные существующей в обществе в каждый отдельный его период законодательной базой.

История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы только за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытывает на себе подобное стечение обстоятельств, т.е. находится в постоянно изменяющейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возникают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу. Зачастую кажущаяся простота проблем здравоохранения при формулировании целей и задач отрасли упирается в недооценку как самих проблем, так и в переоценку тех возможностей, которые имеются у общества для их разрешения.

Именно поэтому уже на стадии формулирования целей здравоохранения (проектирования системы здравоохранения) требуется тщательный отбор возможных составляющих (элементов), четкой их организации, способов управления ими, максимального учета ресурсов и факторов внешней среды.

Основным принципом построения любой системы здравоохранения является сохранение равновесия трех главных составляющих: населения — потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь.

Любая система здравоохранения имеет цель, которую можно сформулировать как оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.

Государственная система здравоохранения с жестким административно-экономическим управлением государственной собственностью на основные ресурсы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и качества медицинской помощи, патерналистической моделью взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала восьмидесятых годов.

Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских учреждений по смете расходов, 50% которой приходилось на статьи, связанные с заработной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы медицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным ценам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансирование позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего населения) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при затратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась и поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.

Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мотивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего медицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере»28.

А.Ф. Финченко и В.И. Денисов, не отрицая достижений существовавшей системы (преемственности, общедоступности и профилактической направленности медицинской помощи), пришли к выводу, что «созданная на путях экстенсивного развития система здравоохранения становится все более затратной и менее эффективной».29

По мнению Н.А. Кравченко и К.К. Кузьмина, несовершенство системы распределения общественных фондов потребления, недостаточность средств на охрану здоровья и их несбалансированность с потребностью в медицинской помощи в рамках общей несбалансированности финансового и товарного обращения, привело к появлению и прогрессированию теневого рынка медицинских услуг. Объем нелегально предоставляемых медицинских услуг исчисляется двумя миллиардами рублей в год (данные 1991-1992 гг.), что вызывало стихийное перераспределение значительных денежных сумм.30

В.З. Кучеренко характеризует систему отечественного здравоохранения советского периода как моносистему, трудно корректируемую, малодинамичную, нечувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов.31

Основные причины дезинтеграции системы таковы:

остаточный принцип финансирования;

нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование);

недостаток современных медицинских технологий;

многообразие номенклатуры лечебных учреждений;

снижение квалификации медицинского персонала догоспитального этапа;

сохранение таких тенденций развития здравоохранения как специализация (особенно в амбулаторно-поликлинической службе) и централизация;

снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;

падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников.32

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Рост или снижение заболеваемости населения — главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения.

Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг.

Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранением в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет в условиях переходного периода.

Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли социально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использовать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление. Это связано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату.

Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформирования здравоохранения:

● создание новой законодательной базы здравоохранения;

● разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях;

● приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с экономикой страны;

● разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;

● разработка и внедрение организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения в новых условиях.

Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска новых экономических условий существования российского здравоохранения из нескольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохранения модель медицинского страхования.

Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целью организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований финансирования, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населения), преобразований правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.