Серия __№___ «___» __ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)

2. Пол: мужской 1, женский 2

3. Дата рождения: число ________, месяц _______________, год _________

4. Дата смерти: число ________, месяц ________________, год _________, время ________________

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область
район _____________________ город _______________________ населенный пункт

улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.

6. Местность: городская 1, сельская 2

7. Место смерти: республика, край, область

район _____________________ город ________________________ населенный пункт

улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.

8. Местность: городская 1, сельская 2

9. Смерть наступила: на месте происшествия 1, в машине скорой помощи 2, в стационаре 3, дома 4, в другом месте 5.

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1, недоношенный (менее 37 недель) 2,
переношенный (42 недель и более) 3.

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2, дата рождения матери _______________ 3, возраст матери (полных лет) ___________ 4,
фамилия матери __________________________ 5, имя ____________________ 6, отчество ______________________ 7

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке 2, неизвестно 3.

13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5,
основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно 9.

14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие

специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5;

не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8,

безработные 9, прочие 10.

15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8.

_________________________

* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись

14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________

«_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______, время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1, лечащим врачом 2, фельдшером (акушеркой) 3, патологоанатомом 4, судебно-медицинским экспертом 5.

18. Я, врач (фельдшер, акушерка),

(фамилия, имя, отчество)

должность ______________________________________________________________________________________________________,

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения за больным(ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2.

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.

«___» ___________ 20 ___ г. _____________________________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)