Классификация гипертонической болезни

Классификация по ВОЗ – в норме АД до 140/90 мм рт. ст.

Классификация уровня АД:

1 стадия: систолическое давление 140 – 159, диастолическое давление 90 – 99;

2 стадия: систолическое давление 160 – 179, диастолическое давление 100 – 109;

3 стадия: систолическое давление 180 и выше, диастолическое давление 110 и выше.

Критерии стратификации (разделение) риска:

1). Факторы риска:

1. мужчины старше 55 лет

2. женщины старше 65 лет

3. курение

4.холестерин более 5, 2 ммоль/л

5. семейный анамнез (заболевание ССС)

2). Поражение органов мишеней: гипертрофия левого желудочка, наличие в моче белка, креатинин в крови, атеросклеротические бляшки, сужение артерий сетчатки глаз.

3). Ассоциированные клинические состояния (осложнения):

1. цереброваскулярные заболевания (поражение сосудов головного мозга – инсульты и т.д.)

2. заболевания сердца (не стабильная стенокардия и инфаркт миокарда)

3. заболевание почек (ХПН)

4. гипертоническая ретинопатия (поражение сетчатки глаза)

5. сосудистые заболевания (атеросклероз аорты, аневризм аорты (расположение стенки аорты)

6. сахарный диабет

Диагностические критерии риска:

Риск I (низкий): это первая степень АД и нет других поражений (факторы риска, органы мишени и ассоциированных заболеваний).

Риск II (средний): это 2-3 степени АД и нет других поражений, или 1-3 степени АД, есть 1 и более факторов риска, других поражений нет.

Риск III (высокий): 1-3 степень АД, есть факторы риска и поражение органов мишеней.

Риск IV (очень высокий риск): 1-3 степени АД + факторы риска + поражение органов мишеней + ассоциированные поражения + сахарный диабет.

Этиология и факторы риска:

1. наследственность, т.е. генетические изменения приводящие к неспособности артерий и артериол адекватно расширяется в ответ на увеличение сердечного выброса.

2. атеросклероз

3. избыток холестерина

4. стрессы

5. избыточное употребление соли

6. ожирение

7. гиподинамия

8. курение

9. алкоголь

10. сахарный диабет

Патогенез:

на величину АД влияют:

1. сердечный выброс

2. повышение тонуса периферических сосудов

Артериальное давление может повышаться в результате нарушения регуляции ЦНС, которая влияет на внутрисосудистые барорецепторы, и это все ведет к повышению тонуса мелких сосудов и к повышению АД.

Этот механизм наблюдается в начальной стадии ГБ.

Ведущий патогенетический механизм – это ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Избыток ренина (вырабатывается в почках) приводит к выработке ангиотензина-1, который активизируется факторами плазмы под действием специального фермента превращается в ангиотензин-2, который вызывает сужение сосудов.

В более поздних стадия повышается секреция альдостерона, который задерживает в организме Na, H2O и способствует увеличению АД.

Клиника:

При ГБ поражаются органы «мишени»: сердце, головной мозг, сетчатка глаза, почки, при поражении сердца у больных наблюдаются боли в сердце по типу стенокардии, в тяжелых случаях может развиться инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), может развиться расслаивающаяся аневризма аорты.

При осмотре: верхушечный толчок и левая граница смещены влево и вниз за счет гипертрофии левого желудочка.

При аускультации: выслушивается акцент 2-го тона на аорте. Пульс у больных полный, напряжен, т.е. твердый пульс.

При поражении головного мозга: в начальной стадии у больных головные боли в затылочной области чаще, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, в поздних стадиях могут быть нарушения кровообращения переходящие (транзиторные), геморрагический или ишемический инсульт.

Со стороны глазного дна вначале наблюдается спазм артерий и артериол, а затем артериосклероз.

Кровоизлияние в сетчатку глаза при злокачественной форме может привести к слепоте.

Со стороны почек развивается нефропатия, протеинурия, а при злокачественном течении - ХПН.

Диагностика:

- БАК (в основном определяет холестерин, а так же липиды, увеличение креатинина при ХПН).

- анализ мочи может быть протеинурия.

- ЭКГ

- рентгенография сердца

- УЗИ сердца – наличие гипертрофии левого желудочка покажут все эти исследования

- консультации окулиста, по показаниям невропатолога.

Гипертонический криз (ГК)

это резкое внезапное повышение АД выше цифр характерных для больного.

Провоцирующими факторами в развитии гипертензивных кризов выступают нервное и психическое перенапряжение, перемена погоды и т. д.

По Кумаковскому выделяют 3 типа криза:

1. Нейровегетативный: больные возбуждены, беспокойны, у них влажная кожа, тахикардия, повышается преимущественно систолическое давление и связана с избытком адреналина.

2. Отечный: больные заторможены, сонливы, у них наблюдается снижение диуреза и отмечается небольшая отечность лица, рук (чаще у женщин).

Увеличивается как систолическое, так и диастолическое давление.

Чаще бывают у женщин после злоупотребления соленой пищей и жидкостью.

3. Судорожный: встречается редко, проявляется потерей сознания, судорогами клонического, тонического характера, в основе лежит гипертоническая энцефалопатия с присоединением отека мозга.

Наблюдается при тяжелом злокачественном течение ГБ.

После приступа наблюдается дезориентация больного и часто осложняется инсультами.

Лечение:

Не фармакологические методы лечения:

при уровне АД 140/90 и выше больному рекомендуется изменить образ жизни:

уменьшить потребление поваренной соли до 5-6 гр. в сутки и ограничить употребление жидкости,

исключить крепкий чай и кофе,

ограничить алкоголь до 30 гр. в сутки,

снизить вес при его избытке,

адекватные физические нагрузки, т.е. прогулки на свежем воздухе,

нормализация сна и отдыха,

отказ от курения,

исключить стрессы на работе и дома.

Основные группы гипотензивных препаратов:

Препараты 1-го ряда:

А – ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензин превращающего фермента):

- эналаприл, энап, энам- короткого действия, при кризах

- каптоприл- короткого действия, при кризах

- моноприл

- лизиноприл (диротон)

- берлиприл

- престариум

В – β -блокаторы

- анаприлин, пропранолол- неселективные (нельзя при бронхоспазмах, брадикардии, синдром отмены):

- атенолол, метопролол, конкор(селективные пр-ты- действуют только на сердце)

- тенорик(селективные пр-ты)

- бисопролол, кардиопролол (селективные пр-ты)

С – антагонисты Ca:

Нифедипин

верапамил

коринфар

дилтиазем

амлодипин

нормодипин

Д – Диуретики:

- гипотиазид (тиазидовые)

- фуросемид (петлевые)

- верошпирон (калий сберегающие)

- индапамид (калий сберегающий), индап, арифон- ретард

Препараты 2-го ряда:

1. Центрального действия: клофелин

2. Ганглиоблокаторы: пентамин

3. На периферическую НС- резерпин.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе:

необходимо нормализовать АД у лиц молодого возраста и у беременных,

у остальных на 20-30 мм рт. ст. от исходного, т.к. резкое снижение АД может вызвать снижение мозгового коронарного или почечного кровотока.

При нейровегетативном типе ГК: можно под язык коринфар, клофелин или нифедипин (нельзя при приступе стенокардии). Так же показаны β -блокаторы, например: анаприлин.

При неэффективности дополнительно вводят диуретики 40 мг или верапамил 0, 25 % р-р 2-4 мл в разведении.

При отечном или водосолевом –диуретики: 40 мл лазикса.

При осложнениях ГК:

1. судорожная (гипертоническая) энцефалопатия: показан магния сульфат 5-10% р-р 5-10 мл в разведение в физ. растворе в/в медленно; аминазин 2, 5 % р-р 1-2 мл или дроперидол 0, 25 % р-р 2 мл; диуретик: корасемид или лазикс.

2. при острой левожелудочковой недостаточности: нитроглицерин под язык, вводим ганглиоблокаторы: пентамин 5 % 1 мл в разведении в физ. растворе + лазикс.

3. при кардиальном кризе: нитроглицерин под язык, дроперидол.

4. у пожилых с энцефалопатией: эуфиллин 2, 4 % р-р 10 мл в разведение + лазикс.

Сестринский уход:

Полный покой, постельный режим в течение часа.