Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти

В хирургическом лечении переломов нижней челюсти различают методы прямого и непрямого остеосинтеза. К прямому относят: внутрикостный остеосинтез (спицы, стержни, винты, штифты), накостный остеосинтез (круговые лигатуры, накостные пластины, скобы и рамки, желобки), внутрикостно-накостный остеосинтез (костный шов, скрепление сшивающими аппаратами, костные швы в комбинации со скобами, спицами, пластинами), химический остеосинтез. К методам непрямого остеосинтеза относят устройства, где используются внутрикостные фиксирующие элементы (спицы, стержни, штифты, винты) и накостные фиксирующие элементы (клеммовые приспособления).

Широкое признание получили способы фиксации, в которых в качестве скрепителя, используют спицы, стержни, штифты, винты, вводимые в оба отломка. Такие методы остеосинтеза применимы как чрескожно, так и в сочетании с открытыми методами репозиции. Остеосинтез спицами различного диаметра, введёнными из различных положений и участков нижней челюсти с использованием дрелей и бормашин, применялись многими авторами (С.И.Каганович, 1964; В.М.Зотов, В.С.Бондарь, 1978; Э.П.Гусев, 1980; L.Peper, M.Zide, 1985). Остеосинтез металлическими стержнями детально описан В.А.Лукьяненко (1959), Е.В.Гоцко(1965), В.Е.Жабиным(1966). Стержни, имеющие в поперечном сечении прямоугольную или тавровую форму, вводят поколачиванием с помощью направителей в отломки. В.З.Любарский(1962) предложил использовать для скрепления отломков нижней челюсти винтообразный стержень. Применение стержней, винтов, штифтов из аллокости не получило широкого распространения, т.к. прочностные характеристики их ниже, чем у металлических. Сложность и дополнительные трудности, связанные с заготовкой, стерилизацией и хранением костного материала, также ограничивают их применение (Е.С.Малевич, 1974; М.А.Макиенко, В.М.Зотов, 1978; Н.А.Плотников, П.Г.Сысолятин, 1987). Периодически появляются сообщения о применении в качестве материала для изготовления стержней и штифтов из различных органических и полимерных материалов, но по той же причине широкого распространения они не получили.

К накостным методам остеосинтеза относятся обвивные лигатуры по J.Blak и их комбинации с желобками, которые применяются при косых переломах и полной адентии нижней челюсти. Вариант ипользования такого метода изображён на рис.27.

Наиболее распространённым является остесинтез с использованием накостных пластин, минипластин, рамок, несмотря на применяемые для укрепления внутрикостно введённые винты или шурупы. Впервые такой метод фиксации применил W.A.Lane(1908) для остеосинтеза при остеотомии нижней челюсти. Б.Л.Павлов(1959) применил для остеосинтеза нижней челюсти рамки различных размеров(рис.27). После обнажения линии перелома внутриротовым или внеротовым доступом и репозиции отломков, прикладывают к кости металлическую рамку, высверливают отверстия и привинчивают её металлическими шурупами, рану послойно ушивают. Фиксирующую рамку удаляют через 1, 5-3 месяца.

Рис. 28. Комплект минипластин для остеосинтеза

А.Э.Гуцан(1964) предложил в качестве накостного фиксатора - пластинки, рамки и скобы, из рога мелкого рогатого скота, прошедших специальную подготовку. Конструкции привинчивали к кости шурупами из того же материала. Н.Г.Васильева и соавт.(1962) для фиксации отломков вместо металлических рамок применили плексигласовые на шурупах, из того же материала. А.С.Артюшкевич (1994) использует набор, включающий минипластины различных типов и размеров на 4 – 12 отверстий, шурупы, набор инструментов, накладываются пластины по обычной методике. Автор

Рис. 29. Варианты применения способа лечения переломов нижней челюсти по Blak

Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла Б.М.Кадочников (1960), А.Л.Яновский (1977) накладывали различные скобы после предварительного просверливания отверстий. М.Н.Жадовский (1967), И.С.Карапетян (1969), Э.С.Тихонов (1973) накладывали аналогично скобы при помощи костно-сшивающих аппаратов различных конструкций.

К внутрикостно-накостным методам остеосинтеза относится наиболее простой и доступный способ прямого остеосинтеза – костный шов. Ещё в 1725 году R.Rogers сообщил о применении серебрянной проволоки для закрепления отломков нижней челюсти. Такой способ скрепления отломков был известен ещё в Древнем Египте и Греции. Для закрепления отломков используется различный шовный материал: стальная, титановая, танталовая, нихромовая проволоки диаметром 0, 6-1, 0 мм, полиамидная, шелковая, кетгутовые нити (П.З.Аржанцев, 1961; А.А.Жилонов и соавт., 1986; M.Bottcher und and., 1988). В зависимости от локализации перелома применяются различные, рациональные варианты наложения шва. Петлеобразный шов, чаще всего, используется при поперечных переломах тела, ветви, угла и мыщелкового отростка нижней челюсти. Восьмёркообразный шов рекомендуется применять в области угла и основания мыщелкового отростка. Двойной, крестообразный швы применяют для наиболее прочного закрепления отломков через два парных отверстия в каждом отломке. При поперечных переломах тела нижней челюсти стабильной фиксации можно добиться с помощью трапециевидного костного шва. С целью уменьшения травматизации F.Skaloud (1955) предложил просверливать отверстия только в наружной - компактной пластинке отломков. При косых плоскостных переломах, в области угла и ветви нижней челюсти, можно применить краевой шов - через просверленные отверстия в наружной и внутренней компактных пластинках отломков, и закреплённых по нижнему или заднему краю челюсти. Предложение T.Gibson, J.Allan (1956) использовать для скрепления отломков нижней челюсти комбинацию костного шва с накостно расположенной спицей, послужило основой для разработки целого ряда модификаций. В.А.Малышев (1959) предложил три способа фиксации переломов нижней челюсти, основанных на закреплении скоб и спиц с помощью костных швов (рис30).

Рис. 30. Варианты остеосинтеза методом Малышева

Способ 1 заключается в просверливании отверстий на отломках, производстве бороздки по нижнему краю нижней челюсти, в которую укладывают спицу, загнутую в виде скобы и фиксируют её петлеобразными швами. Способ 2 заключается в следующем: в отломках челюсти просверливают по отверстию, латеральнее их, отступя на 1 см, делают по два углубления и соединяют их бороздкой. Через отверстия пропускают проволочные петли снаружи внутрь, в них выводят отрезок спицы, а в бороздку и углубления на наружной компактной пластинке укладывают спицу изогнутую в виде скобы. Над ней закручивают концы проволочных петель и рану послойно ушивают. Способ 3 состоит в следующем: после обнажения и репозиции отломков просверливаются отверстия в наружной компактной пластинке и по нижнему краю нижней челюсти. В отверстия вводятся загнутые участки скоб и крепятся двумя проволочными швами. Рану послойно ушивают. Все описанные способы обладают высокой степенью закрепления отломков, хотя на наш взгляд излишне травматичны.

Рис. 31. Схема остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти способом Назарова

При переломах тела нижней челюсти по нижнему её краю в каждый отломок вводят по спице под углом друг к другу, а на выступающие концы накладывают проволочную петлю.

В.А.Петренко (2002) упростил метод закрепления отломков подбородочного отдела нижней челюсти(рис.32). Способ осуществляется следующим образом: производится разрез слизистой переходной складки нижней челюсти в проекции линии перелома, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Отступя от линии перелома на 2см. по обе стороны вводятся внутрикостные титановые винты, которые скрепляются между собой проволочной петлей, рана ушивается.(рац. предложение №97 от 10.10.02., выданное БРИЗом Екатеринбургской больницы №23).

Рис. 32. Способ остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти

Следует отметить, в историческом аспекте, методы химического остеосинтеза, несмотря на то, что в настоящее время они практически не применяются. В 1966г. Е.Ш.Магарилл предложил после обнажения и репозиции отломков, перпендикулярно линии перелома пропиливать желобок на всю толщу наружной компактной пластинки с расширяющимся дном и концами. Удерживая отломки, в желобок вводится самотвердеющая пластмасса. После отверждения пластмассы поверхность её обрабатывают, накладывают швы на рану.

В 1964г. В.И.Лукьяненко предложил применить металло-полимерный остеосинтез при переломах нижней челюсти. Сущность метода заключается в том, что отломки закрепляются металлической конструкцией с компрессионной петлёй, укрепляемой в выпиленных стенках кости быстротвердеющей пластмассой.

М.А.Цициновецкий, (1962); Э.С.Тихонов (1963), Л.П.Мальчикова (1964), для лечения переломов нижней челюсти применили метод бесшовного соединения отломков эпоксидным клеем “остеопласт”.

Рис. 33. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Чудакова

Внедрение в практику методов внеочагового остеосинтеза открыло новые возможности в лечении переломов челюстно-лицевого скелета, позволило производить репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома. Принцип закрепления отломков костей наружной чрескожной фиксацией предложил J.Malgaine (1843). В 1943г. J.Penn и L.Brown предложили аппарат для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти с накостными зажимами, соединёнными между собой металлическим стержнем. В 1948г. В.Ф.Рудько разработал более простую и удобную в применении аналогичную модель аппарата для лечения переломов нижней челюсти. Клеммовые фиксаторы затем были использованы в устройствах: Ю.И.Бернадского, (1957), Я.М.Збаржа(1957), В.П.Панчохи(1955), Б.Я.Булатовской(1959), М.М.Соловьёва, Е.Ш.Магарилла(1966), О.П.Чудакова(1984) (рис.33).

Для разработки серии устройств внешней фиксации с применением внутрикостно введённых спиц, стержней или штифтов, послужила конструкция, предложенная в 1934г. R.Anderson. Спицы использованы в устройствах следующих авторов: С.И.Кагановича(1964), А.И.Зайки, В.А.(1981), А.А.Дацко(1981, 1985), Э.Н.Самара и соавт.(1982), Н.А.Голубкова (1989), E.Hartel(1979) (рис.31). Стержни применены в устройствах: И.И.Ермолаева, С.И.Кулакова(1977), В.И.Мелкого, Ю.М.Пелиха(1981), В.Д.Архипова, В.И.Черкеза(1982), O.Herfert(1961). Стремясь повысить стабильность фиксации были созданы устройства А.А.Колмаковой(1970), Г.И.Осипова, И.И.Ермолаева, С.М.Кваскова(1980), R.Petz(1978). В качестве элементов фиксации в них применены винты. В ряде устройств корпус выполнен из быстротвердеющей пластмассы(А.А.Скагер 1975, K.Muschka 1977, G.Wessberg, L.Wolford1982).

Рис. 34. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Дацко

Непрямой остеосинтез, путём наложения внеочаговых устройств, обеспечивает оптимальные условия для сращения костной ткани, восстановления целостности и функции повреждённого органа. Основными достоинствами внешней фиксации являются: надёжность закрепления и точность репозиции отломков, возможность функциональной нагрузки и дополнительной коррекции отломков в процессе лечения, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации (М.М.Соловьёв и соавт. 1981, В.А.Петренко, 1990).