При внезапной остановке кровообращения

1. Если пациент находится без сознания, не дышит или задыхается («дышит неправильно»), это может говорить об остановке сердца. В этом случае одному из членов бригады или людям, присутствующим на вызове, необходимо вызвать реанимационную бригаду, если к пострадавшему прибыла не специализированная бригада. Далее врач или фельдшер должен попытаться определить пульс на одной из центральных артерий (сонные, бедренные), одновременно с этим необходимо распорядиться готовить наружный дефибриллятор к работе. Если не удаётся определить пульс на магистральных артериях в течение 10 секунд, либо имеются сомнения в наличии пульса, необходимо без промедления приступать к сердечно-лёгочной реанимации (СЛР).

2. СЛР необходимо начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, руководствуясь принципом «давить резко», «давить часто». Точка надавливания на грудную клетку определяется, как «середина грудины». Надавливать обеими ладонями, наложенными одна на другую, перенося вес всего тела реаниматора на выпрямленные в локтевых суставах руки – для взрослых и детей старше 7 лет. Для детей от 1 до 7 лет – надавливать ладонью одной руки, положенной поперёк грудины. Для детей до года – надавливать на грудную клетку большими пальцами кистей, в то время как обе кисти реаниматора обхватывают грудь ребёнка с боков

Частота компрессионных сжатий должна быть не менее 100 в минуту. Глубина вдавливаний должна составлять для взрослых не менее 5 см, для детей – не менее 1/3 диаметра грудной клетки. Необходимо следить за полным расправлением грудной клетки после сжатий.

3. Одновременно с началом непрямого массажа сердца (далее по тексту - НМС) свободному члену бригады необходимо освобождать дыхательные пути и готовиться к ИВЛ лицевой маской. Соотношение компрессионных сжатий к частоте вдохов должно составлять 30: 2, а если проводится реанимация детей или грудных детей двумя медицинскими работниками, то соотношение должно быть 15: 2, при этом стремиться не допускать общей частоты компрессий грудной клетки менее 100 в минуту.

Вдох осуществлять в течение примерно 1 секунды. При возможности необходимо интубировать трахею, при этом не допуская длительных (более 10 сек) перерывов НМС.

Необходимо помнить, что основным компонентом СЛР должен являться именно НМС, в связи с чем медицинским работникам неспециализированной бригады лучше воздержаться от интубации трахеи, если они не владеют манипуляцией в совершенстве и процедура может занять более 10 секунд, что повлечёт за собой недопустимую задержку НМС.

При успешной интубации трахеи следует продолжать ИВЛ саморасправляющимся мешком с частотой не более 8-10 в минуту. Следует избегать избыточной вентиляции! Время вдоха должно составлять около 1 секунды.

Желательно обеспечить высокую фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (особенно у пациентов с гипоксической остановкой кровообращения) при аппаратной ИВЛ, а также при ручной ИВЛ (подачей 100% кислорода к саморасправляющемуся дыхательному мешку).

4. При асфиксии (например, утопление, повешение) алгоритм действий для неспециализированных бригад несколько изменяется:

необходимо сначала выполнить 5 циклов компрессий грудной клетки – ИВЛ и только после этого вызывать реанимационную бригаду (при невозможности вызвать бригаду раньше, не затягивая начала СЛР, например, при отсутствии помощников, прохожих).

5. По прибытии на вызов специализированной бригады, руководителем реанимационных мероприятий становится врач этой бригады. Решение о прекращении реанимационных мероприятий принимает только врач специализированной бригады.

6. Для неспециализированных бригад: не следует терять время для установки периферического венозного катетера (ПВК), если это повлечёт за собой прерывание НМС более 10 секунд (если, например, фельдшер оказывает помощь один, и нет помощи от родственников или случайных свидетелей).

7. Для специализированных бригад: предпочтительным доступом для введения медикаментов является центральная вена (с предварительной установкой ПВК), при этом процесс установки ЦВК не должен приводить к прерыванию НМС более чем на 10 секунд (пункция на фоне НМС, введение проводника – на фоне перерыва в НМС, проведение расширителя и катетера по проводнику – на фоне продолжающегося НМС). Возможно использование внутрикостного доступа.

8. Электротерапевтические процедуры. Необходимо как можно раньше распознать нарушение ритма сердца, приведшее к остановке кровообращения (электрическая активность без пульса, асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса) с помощью аппарата ЭКГ, ЭКГ-монитора, монитора дефибриллятора. При наличии показаний к электроимпульсной терапии (ЭИТ), приступить к ней немедленно, не тратя время на интубацию трахеи (эту процедуру можно выполнить позже, при неэффективности ЭИТ), обеспечение венозного доступа (следует отложить данную манипуляцию, если её выполнение может вызвать задержку проведения ЭИТ или НМС).

9. При диагностике остановки сердца комплекс реанимационных мероприятий следует начинать с НМС при любом нарушении ритма сердца, не тратя время на ожидание готовности наружного дефибриллятора. После диагностики подлежащего ЭИТ нарушения ритма, приведшего к остановке кровообращения (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса), следует прервать НМС (только после сигнала дефибриллятора о готовности к разряду!) и нанести разряд. Продолжить НМС немедленно после нанесения разряда. При невозможности диагностики нарушения ритма (неспециализированная бригада, отсутствие свободного медицинского работника для наложения электродов кардиографа, использование дефибриллятора без ЭКГ-монитора) возможно нанесение разряда дефибриллятора «вслепую» 1-3 раза (в промежутках между НМС).

10. Оценивать результаты ЭИТ нужно не сразу после разряда, а через 5 циклов НМС-ИВЛ или через 2 минуты СЛР.

11. Необходимо стремиться к как можно более раннему распознаванию ритма сердца, повлекшего остановку кровообращения, и к раннему применению ЭИТ при необходимости. Желательно, чтобы время от начала реанимационных мероприятий до нанесения разряда, не превышало 3-х минут.

12. Следует отказаться от ранее существовавшей практики нанесения 3-х последовательных разрядов электрического дефибриллятора-кардиовертера (ЭДК) при фибрилляции желудочков (ФЖ) и желудочковой тахикардии без пульса (ЖТБП). Таким образом, разряды ЭДК следует наносить только циклично с проведением НМС: НМС+ИВЛ – разряд – НМС+ИВЛ – разряд и т.д. до восстановления сердечной деятельности, проводя НМС во время подготовки ЭДК к следующему разряду.

13. По возможности следует отдавать предпочтение бифазной форме импульса разряда, используя соответствующие приборы. Бифазные разряды более эффективны в прерывании тахиаритмий, обладают меньшим повреждающим действием на миокард.

14. Выбор энергии первого импульса при ФЖ и желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса должен осуществляться в соответствии с рекомендациями производителя конкретного ЭДК. При отсутствии таковых, следует выбрать максимальную энергию разряда данного прибора. Если первый разряд не был максимальным и оказался неэффективным, последующие разряды должны быть не меньше предыдущего или максимальными.

15. При наложении электродов ЭДК следует выбирать стандартное передне-боковое положение. Хотя возможно использование и передне-заднего, переднего левого подлопаточного или заднего правого подлопаточного положения, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Электроды следует накладывать на свободную от одежды грудную клетку пациента. При наличии имплантированного ЭКС или кардиовертера-дефибриллятора у пациента не накладывать электроды наружного ЭКД на устройство. По возможности отступить от устройства примерно на 8 см. Если таковой возможности не имеется, следует нанести разряд в непосредственной близости от имплантированных устройств.

16. Дефибрилляция у детей (в т.ч. грудных). При дефибрилляции детей до 8 лет необходимо использовать систему ослабления разряда (если таковая имеется). При отсутствии её, следует воспользоваться обычными электродами ЭДК. Первый разряд подавать с энергией 2-4 Дж/кг. Последующие разряды – с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

17. Проведение синхронизированной кардиоверсии при тахиаритмиях у пациентов после восстановления сердечной деятельности.

При фибрилляции предсердий (необходимость электрической кардиверсии возникает лишь при гемодинамически значимой фибрилляции предсердий) использовать первый бифазный разрядный импульс энергией 120 - 150 Дж, монофазного – 200 Дж.

При трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях ритма (регулярная тахикардия с узким комплексом QRS) у взрослых использовать первый импульс энергией 70 - 120 Дж как для монофазных, так и для бифазных устройств (для детей 1 Дж/кг). Если первый разряд не приносит результата, нужно постепенно увеличивать энергию разряда (для детей – до 4 дж/кг).

При стабильной мономорфной желудочковой тахикардии у взрослых (регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS) использовать энергию первого импульса 120 - 150 Дж (бифазный импульс), 200 Дж (монофазный импульс); энергия для детей 2 Дж/кг. При неэффективности также следует повышать энергию разряда до максимальной на данном приборе для взрослых (у детей до 4 Дж/кг, при необходимости до 10 Дж/кг, но не более максимальной энергии для взрослого).

У пациентов с пульсом следует стремиться к нанесению синхронизированных с комплексом QRS разрядов.

При фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса (остановка кровообращения), использовать только несинхронизированные разряды высокой энергии (см. выше). У детей до 8 лет использовать систему ослабления разряда.

18. Медикаментозная терапия, устранение обратимых причин. Допустимые пути введения медикаментов: внутривенный (центральная вена, периферическая вена), в исключительных случаях возможно введение адреналина в эндотрахеальную трубку в удвоенной дозе, разведя препарат в 10 мл р-ра натрия хлорида 0, 9%.

В крайних случаях (при невозможности обеспечить указанные ранее доступы) возможно введение адреналина эндотрахеально путём пункции крикотиреоидной мембраны при владении техникой этой процедуры.

Адреналин внутривенно по 1 мг каждые 3-5 минут (для взрослых). У детей доза адреналина при реанимации – 0, 01 мг/кг.

При рефрактерной к ЭИТ фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии у взрослых следует ввести амиодарон 300 мг внутривенно болюсно. При неэффективности – ещё 150 мг внутривенно. Для детей – 5 мг/кг. Рефрактерной считаются ФЖ или ЖТБП, сохраняющиеся после трёх разрядов ЭКД, в сочетании с НМС и ИВЛ.

При наличии противопоказаний для введения амиодарона, возможно введение лидокаина в дозе 1, 5 мг/кг с последующим повторным введением той же дозы через 15 минут. В дальнейшем возможно продолжить инфузию лидокаина в дозе 3 мг/кг*ч. Возможно использование новокаинамида в дозе 1000 мг болюсно у взрослых.

** Не рекомендуется сочетать в течение одной СЛР указанные в данном разделе антиаритмики.

19. Возможно использование атропина при ЭАБП и асистолии в дозе не более 3 мг за реанимацию у взрослых (дробно по 1 мг с интервалом 3-5 минут) и 0, 03 мг/кг – у детей. Следует помнить, что эффективность данного препарата сомнительна (см. рекомендации по СЛР American Heart Association от 2010 г.).

20. При лечении и диагностике стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с широкими комплексами QRS после восстановления сердечной деятельности следует использовать аденозин (АТФ) в обычных дозах. При тахикардии с нерегулярными широкими комплексами использование аденозина запрещено, т.к. это может вызвать фибрилляцию желудочков.

Широким следует считать комплекс QRS > 0, 09 с (в т.ч. у детей).

21. Не использовать препараты кальция рутинно при реанимации (в т.ч. детей), за исключением предполагаемой гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.

22. В процессе реанимационных мероприятий нужно максимально полно собрать анамнез у родственников (свидетелей), провести клиническое (физикальное) исследование, насколько это возможно, и попытаться устранить возможные обратимые причины: гиповолемию, гипоксию, ацидоз, гипо- и гиперкалиемию, гипотермию, напряжённый пневмоторакс, тампонаду сердца, тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА), острый инфаркт миокарда (ОИМ), интоксикацию (введение антидотов).

23. При наступлении остановки сердца в присутствии спецбригады, если до наступления клинической смерти имелись достоверные признаки острого коронарного синдрома с подъёмом ST (ЭКГ-признаки, клинические признаки), следует рассмотреть целесообразность проведения тромболизиса, руководствуясь общими показаниями и противопоказаниями для тромболитической терапии (ТЛТ).

24. При проведении ТЛТ длительность реанимационных мероприятий продлевается до 60 мин!

25. При наступлении остановки кровообращения в присутствии спецбригады у пациента с высокой вероятностью ТЭЛА (если до наступления остановки кровообращения было собрано достаточно клинических и инструментальных данных за ТЭЛА) следует рассмотреть возможность проведения тромболизиса, принимая во внимание общие противопоказания для ТЛТ, при наличии препарата, использование которого при ТЭЛА допускается («Актилизе», урокиназа, стрептокиназа). Вопрос о проведении ТЛТ при ТЭЛА с остановкой кровообращения решается индивидуально.