Отравления грибами.

В медицинской литературе существует множество различных классификаций отравлений грибами. Они основаны на этиологическом, токсико-синдромном или классовом подходе к наиболее распространенным видам отравлений. В то же время при отравлениях некоторыми разновидностями грибов отмечают сходс­тво в клиническом течении отравления. Поэтому наиболее приемлема для практики классификация А.И. Локая, которая была предложена еще в 1968 г. и актуальна до настоящего времени. В этой класси­фикации сделан упор на вид клинических проявлений отравлений, обусловленных системноорганной троп­ностью грибных токсинов, ядовитые грибы разделены на три группы:

1) гастроэнтеротропные;

2) нейротропные;

3) гепато-нефротропные.

Отравления грибами первой группы обусловлено употреблением в пищу различных видов грибов, об­щим для них является сравнительно однородная клиническая картина. К ним относят грибы рода Entoloma (энтолома ядовитая, энтолома серая ядови­тая), рядовка ядовитая, ложные опята и др. Специфи­ческих особенностей клинической картины при от­равлениях этими грибами нет.

Токсическое действие этих грибов обусловлено наличием в них веществ, которые обладают местным раздражающим действием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Какого-либо резорбтивного токсического действия при употреблении этих грибов не отмечают.

Клиническая картина при отравлении этими гри­бами характеризуется быстрым началом заболевания (от 20 мин до 2 ч с момента употребления) с явления­ми дискомфорта в животе, тошноты, рвоты, поноса. В среднем эти симптомы сохраняются 1–2 сут. При отравлении грибами с гастроэнтеротропным действи­ем прогноз благоприятный. Иногда гастроэнтерит может привести к развитию водно-электролитных нарушений разной степени тяжести. Смертельных случаев не отмечается, за исключением тех ситуаций, когда есть отягощающие факторы в виде престарело­го или раннего детского возраста, беременности, пе­ренесенных тяжелых заболеваний печени, почек или сердца.

Лечение. Промывание желудка вначале методом стимулирования рвоты, а затем зондовым методом. Энтеросорбция (уголь активированный 40–50 г и т. д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.

Антидоты отсутствуют.

Симптоматическая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений. В случаях невозможности оральной регидратации пациентам проводят инфузи­онную терапию глюкозо-солевыми растворами.

При отравлении грибами с гастроэнтеротропным действием пациентов обязательно госпитализируют в токсикологические или терапевтические стациона­ры многопрофильных больниц.

Отравления грибами второй группы обусловлено употреблением в пищу грибов рода Inocybe (иноцибэ Патуйяра, иноцибэ полосатый), Clitocybe (клитоцибэ восковидный), Amanita (мухомор красный, мухомор пантерный). К слову, в Германии отравления пантер­ным мухомором встречаются чаще, чем отравления другими грибами, и отличаются тяжестью клиничес­кого течения. В зависимости от вида грибов в них содержатся вещества, которые обусловливают клини­ческую картину отравления, — мускарин, мускаридин, мусцимол, иботеновая кислота и др.

Клиника. При отравлении грибами с нейротокси­ческим действием первые клинические признаки появляются очень быстро (от 30 мин до 2 ч) и зависят от преимущественного содержания того или иного токсического вещества. При отравлении грибами, в которых больше содержится мускарина, в клиничес­кой картине будет превалировать холинэргический синдром: миоз, слюнотечение, бронхорея, бронхокос­трикция, приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. При большем содержании мускариди­на (микоатропина) или веществ с аналогичным ему действием превалирует холинолитический синдром. У этих больных отмечают мидриаз, сухость слизистой оболочки и кожных покровов, нарушение сознания, галлюцинации, возможны судорожные приступы.

Отравления грибами с нейротоксическим дейс­твием крайне редки, потому что эти грибы среди населения известны как ядовитые и их не употребля­ют в пищу. Наиболее частой причиной отравлений этими грибами является ошибки при сборе. Красный мухомор часто путают с белым грибом. Дело в том, что при сборе самых молодых грибов, которые появились на поверхности почвы, молодые экземпляры красного мухомора внешне похожи на молодые белые грибы.

В то же время клиническое течение отравления нейротоксическими грибами может быть очень тяже­лым. Наиболее опасными грибами из этой группы являются иноцибэ Патуйяра, иноцибэ полосатый, клитоцибэ восковидный. Как выздоровление, так и смерть наступают достаточно быстро. Выздоровле­ние, почти полное, с небольшой остаточной слабо­стью наступает на второй-третий день. Смерть может наступать на второй день или через несколько часов с момента употребления грибов в пищу и преимущес­твенно обусловлена влиянием грибных токсинов на сосудистые центры ствола головного мозга.

Лечение. Промывание желудка только зондовым методом (при нарушении сознания после интубации). Энтеросорбция (уголь активированный 40–50 г и т. д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.

Антидоты: при симптомах интоксикации муска­рином (холинэргический синдром) — внутримышеч­но или внутривенно атропин 0, 1%, 1–2 мг; при пре­имуществе симптомов интоксикации мускаридином, мусцимолом, иботеновой кислотой (холинолитичес­кий синдром): аминостигмин вводят по 1–2 мл 0, 1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл; физостигмин — начальная доза 0, 01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется каждые 1–2 ч до достижения эффекта; галантамин — начальная доза 0, 1 мг/кг подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.

Симптоматическая терапия: форсированный диурез, коррекция водно-электролитных нарушений. При возникновении судорожного синдрома внутри­венно натрия оксибутират 20% 100–150 мг/кг массы тела или 0, 5 мг/кг массы тела 0, 5% раствора диазепа­ма. Ранний плазмаферез для удаления токсинов, связанных с белками плазмы.

Пациентов с отравлениями грибами с нейроток­сическим действием обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии.

К третьей группе относят грибы, содержащие фаллоидин и аманитин (бледная поганка — Amanita phalioides, поганковидный мухомор — Amanita phalioides var. verna, мухомор вонючий — Amanita virosa) и обладающие гепатонефротропным действи­ем.

Эти грибы встречаются в лесах, чаще хвойных, с июня по октябрь. Шляпка поганковидного мухомо­ра вначале имеет форму колокола, затем становится слегка выпуклой (почти ровной) зеленоватого или оливково-зеленого цвета. Шляпка бледной поганки белого или желтоватого цвета. Пластинки всех грибов, содержащих фаллоидин, белого цвета. Ножка также белая, блестящая, у основания с булавовидным утол­щением, в верхней части ножки имеется характерное для этих грибов бахромчатое кольцо. Особенно опас­ны молодые экземпляры, которые ошибочно прини­мают за шампиньоны или сыроежки.

Токсичность. Эти грибы содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов, из которых в настоящее время достоверно известны около 15: фаллоидин, фаллин (или фаллоин), альфа-, бета- и гамма-аманитин и др. Альфа-амани­тин в 20 раз более токсичен, чем фаллоидин, но об­ладает замедленным действием. При помощи радио­нуклидного исследования показан тропизм этого токсина к печени, головному мозгу, почкам и мыш­цам. Наиболее тяжело поражается печень, в которой при пункционной биопсии обнаруживают жировую дистрофию и некротические изменения. Поражают­ся все функции печени. Летальная доза аманитина составляет 0, 1 мг/кг массы тела больного; в 1 г гриба содержится 10–15 мг токсина. Это означает, что од­ного гриба достаточно для того, чтобы отравилось несколько человек. Молоко кормящей матери, отра­вившейся этими грибами, может быть опасным для ребенка.

Опасны как жареные, так и вареные грибы, поскольку токсины термостабильны. Кроме того, учи­тывая водорастворимость токсинов, достаточно одной бледной поганки в определенном количестве съедоб­ных грибов, чтобы развилось отравление, так как водная обработка грибов (промывание, варка и т.д.) происходит в одной посуде.

Клиника. Этот вид грибов особенно коварен. В то время как при других отравлениях грибами признаки желудочно-кишечных расстройств проявляются уже через 0, 5–2 ч после их употребления в пищу, для грибов гепатотропного действия характерен продол­жительный латентный период — от 6 до 16 часов, а иногда и больше, который характеризуется мини­мумом объективных и субъективных жалоб. Чаще всего латентный период продолжается около 12 ч. В развитии отравления различают три основные ста­дии.

I стадия начинается с боли в животе, рвоты и диа­реи, продолжающихся 1–3 дня. Легкие формы могут ограничиться этой стадией. Однако болезненность при пальпации отчетливо увеличенной печени, а так­же положительные функциональные пробы указыва­ют на отравление грибами этого вида.

В более тяжелых случаях развивается бурно протекающий токсический гастроэнтерит, понос холероподобного характера, нередко с примесью крови. Вследствие тяжелой водно-солевой потери развивается эксикоз с гиповолемией, высокими значениями гематокрита и циркулярным коллап­сом. По мнению некоторых авторов, более продол­жительный латентный период обусловливает ин­тенсивное всасывание токсинов и более тяжелую клиническую картину.

II стадия отравления бледной поганкой — 1–2-днев­ный интервал мнимого благополучия с менее выражен­ными желудочно-кишечными расстройствами.

На III стадии отмечают увеличение печени с болез­ненностью ее при пальпации, появляется желтуха па­ренхиматозного типа с наличием желчных пигментов в моче, очень высокими значениями аспартат- (АсАТ) и аланинтрансаминазы (АлАТ) (особенно АлАТ). Сте­пень повышения активности АлАТ и АсАТ находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Литературные данные свидетельствуют о том, что структура и функция печени при отравлении бледной поганкой нарушаются у всех больных. Так, при пункционной биопсии печени уже на второй день пос­ле отравления отмечают мелкокапельную жировую дистрофию почти 39% гепатоцитов, а также значитель­ное уменьшение содержания гликогена. Отмечают снижение протромбиновой активности с последующи­ми геморрагическими проявлениями. Поражение по­чек — олигурия, протеинурия, азотемия. При неблаго­приятном течении болезни больные погибают в бли­жайшие дни при явлениях гепатаргии.

Лечение. Промывание желудка только зондовым методом, включая всех, кто употреблял грибы. Энте­росорбция (активированный уголь 40–50 г и т.д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.

Антидоты — бензилпенициллин 0, 2–1, 0 г/кг мас­сы тела в сутки на протяжении первых 3 дней с мо­мента отравления; силибинин (силимарин) 20 мг/кг массы тела в сутки на протяжении всего периода острых проявлений и реконвалесценции.

Ранний плазмаферез для удаления токсинов, связанных с белками плазмы. Гемосорбция (гемокар­боперфузия), гемодиализ, ультрафильтрация — с уче­том соответствующих показаний при развитии сома­тогенных осложнений.

Симптоматическая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, нарушений коагуляции, метаболических, циркуляторных и дыхатель­ных осложнений. Гепатопротекторная терапия: арги­нина глутамат 40% 10, 0 (4% 100 мл) в сутки, в даль­нейшем с переходом на пероральную форму (0, 5–1, 5 г 3 раза в сутки при легких отравлениях и отсутствии рвоты); тиоктовая кислота до 1000 мг/в сутки. Гидро­кортизон 10–15 мг/кг массы тела в сутки. Лактулоза 30–50 мл 3 раза на день.

Лечение только в условиях отделения интенсивной терапии. Следует избегать полипрагмазии.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют следующие группы антидотов: