Исследование печени и желчного пузыря

5.8.1. Осмотр живота

Обращают внимание на:

ü область правого подреберья (выбухание);

ü наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке;

ü наличие общего увеличения живота и выбухания пупка.

Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

5.8.2. Перкуссия печени

Определяют верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени, размеры которой несколько меньше истинных размеров этого органа.

Выполняют тихую перкуссию.

Определение границ и размеров печени по методу М. Г. Курлова

Определяют по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и по левой реберной дуге.

ü Верхнюю границу абсолютной тупости печени определяют только по правой срединно-ключичной линии. Условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне.

ü Нижнюю границу печени определяют по двум названным линиям и левой реберной дуге, перкутируя снизу вверх до появления тупого звука.

ü Измерение размеров печени проводят после перкуторного определения ее верхней и нижней границы. По всем 3 линиям между точками, обозначающими верхние и нижние границы печени измеряют расстояния.

5.8.3. Пальпация печени

Позволяет уточнить:

- ее нижние границы;

- консистенцию;

- болезненность;

- характер поверхности печени и ее нижнего края.

Правила пальпации печени

1. Положение больного

ü Пациент занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми или полусогнутыми ногами.

ü Руки пациента лежат на груди. Этим достигается некоторое ограничение реберного дыхания и, соответственно, увеличение экскурсии диафрагмы во время вдоха и выдоха.

2. Положение врача

ü Справа от больного, стул на уровне таза пациента.

ü Левой рукой охватывают область правой реберной дуги и сдавливают ее. При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной области, сразу под реберной дугой, а большой (I палец) на правой реберной дуге спереди. Сдавление левой рукой правой реберной дуги способствует ограничению реберного дыхания, увеличению дыхательной экскурсии диафрагмы и позволяет несколько подать вперед заднюю брюшную стенку.

Моменты пальпации

ü I момент: Правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне найденной ранее нижней границы печени. II - V пальцы руки, сложенные вместе, располагают так, чтобы их кончики находились на одной линии.

ü II момент пальпации: во время вдоха кожу смещают несколько вниз.

ü III момент пальпации: во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, создавая своеобразный карман из брюшной стенки.

ü IV момент: пациента просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием сокращающейся диафрагмы. При этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперед (распрямляясь в полусогнутых фалангах), встречаются с опускающимся краем печени. Край печени упирается в мякоть концевых фаланг пальцев и затем выскальзывает, обходя их.

Таким образом прощупывают по возможности весь нижний край печени, хотя следует иметь в виду, что прямые мышцы живота часто затрудняют пальпацию левой доли печени.

При пальпации печени необходимо оценить:

ü состояние нижнего края печени:

1) локализацию (относительно реберной дуги);

2) форму (острый, закругленный);

3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);

4) наличие неровности, бугристости края;

5) болезненность при пальпации.

ü Характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).

5.8.4. Исследование желчного пузыря

Пальцы устанавливают в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги или, точнее, с найденным ранее нижним краем печени (точка Кера).

Исследование проводят по той же методике, что и пальпацию кишечника, при необходимости – по методике пальпации печени.

Симптом Курвуазье – Терье – наличие пальпируемого желчного пузыря.

Пузырные симптомы

ü Симптом Кера – значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки. Методика пальпации та же, что и при обычном прощупывании желчного пузыря, но выполняется одним (большим) пальцем.

Техника исследования:

- палец располагают в точке желчного пузыря;

- на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость;

- во время глубокого вдоха, сопротивляясь выталкиванию пальца из брюшной полости, получают усиление болезненности желчного пузыря, который в эту фазу дыхания опускается вместе с печенью вниз, встречаясь с большим пальцем.

ü Симптом Мерфи – значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в области желчного пузыря. При этом больной находится в сидячем положении, а исследующий – сзади от пациента.

ü Симптом Ортнера – болезненность при ребром ладони по правой и левой реберным дугам при задержке дыхания больного на вдохе. Сравнивают болезненность с двух сторон.

ü Симптом Мюсси - Георгиевского (правосторонний френикус - симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой кивательной мышцы у верхнего края ключицы. Сравнивают болезненность с двух сторон.

Пример заключения для нормы:

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10 – 9 – 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

При осмотре выявлена асимметричность живота: область правого подреберья несколько выбухает.

При пальпации нижний край печени определяется ниже реберной дуги по правой среднеключичной – на 3 см, по передней срединной линии – на 6 см ниже мечевидного отростка. Нижний край печени при пальпации болезненный, заострен, неровный; поверхность печени бугристая.

Размеры печени по Курлову соответственно: 14 – 12 – 9 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

Вывод: симптоматика цирроза печени.