Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Заявитель
|
|
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Регистрационный № ЛО-31-02-000113, выданного департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области
(наименование лицензирующего органа)
На срок с 04 декабря 2008 г. по 04 декабря 2013 г.
в связи с:
__________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
__________* изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и в (случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
__________* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
__________* изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
__________* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
_________ * прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
________ ** изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
________ ** намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
(нужно подчеркнуть)
Заявитель
| Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя | Муниципальное унитарное предприятие «Центральная районная аптека №69» Белгородского района Белгородской области | Муниципальное унитарное предприятие «Центральная районная аптека №69» Белгородского района Белгородской области |
| 2. | Сокращенное наименование* | МУП «ЦРА №69» | МУП «ЦРА №69» |
| Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия __________ № ________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия __________ № ________ | |
| 4. | Фирменное наименование* | ||
| 5. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | Белгородская область Белгородский район с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54 | Белгородская область Белгородский район с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54 |
| 6. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте | 1. Адрес: 308511 Белгородская область Белгородский район с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54 Основание использования: право хозяйственного ведения, свидетельство 31-АБ 590361, выдано 03.03.2009 г. УФРС по Белгородской области Вид обособленного объекта Аптека Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств. 2.Адрес: 308581 Белгородская область, Белгородский район, с. Бессоновка, ул. Партизанская, д.13 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 3. Адрес: 308503 Белгородская область, Белгородский район, п. Майский, ул. Кирова, д.6 Основание использования: Договор аренды Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 4. Адрес: 308580 Белгородская область, Белгородский район, с. Веселая Лопань, ул. Гагарина, д. 2 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 5. Адрес: 308501 Белгородская область, Белгородский район, с. Дубовое, ул. Зеленая, д.2-А Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/-89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 6. Адрес: 308591 Белгородская область, Белгородский район, с. Красный Октябрь, ул. Юбилейная, д.21 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 7. Адрес: 308581 Белгородская область, Белгородский район, с. Ясные Зори, ул.Кирова, д.30 Основание использования: Договор аренды Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 8.Адрес: 308519 Белгородская область, Белгородский район, п. Северный, ул. Олимпийская, д.9-А Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 9. Адрес: 308514 Белгородская область, Белгородский район, п. Комсомольский, ул. Центральная, д.9-Б Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. 10. Адрес: 308510 Белгородская область, Белгородский район, п. Разумное, ул. Юбилейная, д.2 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. Досрочное прекращение деятельности 11. Адрес: 308504 Белгородская область, Белгородский район, с. Таврово, пер. Садовый, д.6 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. Досрочное прекращение деятельности 12. Адрес: 308581 Белгородская область, Белгородский район, п. Октябрьский, ул. Чкалова, д.7 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: - розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств. | 1. Адрес: 308511 Белгородская область Белгородский район с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54 Основание использования: право хозяйственного ведения, свидетельство 31-АБ 590361, выдано 03.03.2009 г. УФРС по Белгородской области Вид обособленного объекта Аптека готовых лекарственных форм Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 2.Адрес: 308581 Белгородская область, Белгородский район, с. Бессоновка, ул. Партизанская, д.13 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 3. Адрес: 308503 Белгородская область, Белгородский район, п. Майский, ул. Кирова, д.6 Основание использования: Договор аренды Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 4. Адрес: 308580 Белгородская область, Белгородский район, с. Веселая Лопань, ул. Гагарина, д. 2 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 5. Адрес: 308501 Белгородская область, Белгородский район, с. Дубовое, ул. Зеленая, д.2-А Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 6. Адрес: 308591 Белгородская область, Белгородский район, с. Красный Октябрь, ул. Юбилейная, д.21 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 7. Адрес: 308581 Белгородская область, Белгородский район, с. Ясные Зори, ул.Кирова, д.30 Основание использования: Договор аренды Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 8.Адрес: 308519 Белгородская область, Белгородский район, п. Северный, ул. Олимпийская, д.9-А Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. 9. Адрес: 308514 Белгородская область, Белгородский район, п. Комсомольский, ул. Центральная, д.9-Б Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; 10. Адрес: 308510 Белгородская область, Белгородский район, п. Разумное, ул. Юбилейная, д.2 Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г. Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. |
| Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности; | Вновь открываемый объект Адрес: 308505 Белгородская область, Белгородский район, с. Никольское, ул. Советская, д. 26-А Основание использования: Договор безвозмездного пользования №01-2011/ 89-БП от 26.08.2008 г.(дополнительное соглашение №1 от 16.12.2011г.) Вид обособленного объекта: Аптечный пункт. Виды работ, осуществляемых на объекте: -хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; -розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. - отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения. | ||
| 8. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | Адрес: 308511 Белгородская область Белгородский район с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54 | Адрес: 308511 Белгородская область Белгородский район с. Стрелецкое, ул. Королева, д.54 |
| .9 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя) | ||
| Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр | Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области Дата выдачи 10 июня 2008 года Бланк: серия 31 № 001868737 | Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области Дата выдачи 10 июня 2008 года Бланк: серия 31 № 001868737 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |||
| 12. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Наименование налогового органа Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области Код подразделения 310201001 Адрес налогового органа г. Белгород, ул. Победы, д.47 | Наименование налогового органа Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области Код подразделения 310201001 Адрес налогового органа г. Белгород, ул. Победы, д.47 |
| 13. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области Дата выдачи 10 июня 2008 года Бланк: серия 31 № 001869230 | Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области Дата выдачи 10 июня 2008 года Бланк: серия 31 № 001869230 |
| 14. | ГРН | ||
| 15. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан: Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №2 по Белгородской области (орган, выдавший документ) Дата выдачи: 10.11.2010 г. Бланк: серия 31 № 002068980 | |
| 16. | Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица) | Постановление администрации Белгородского района Белгородской области Номер постановления: № 103 от 29.10.2010 г. | |
| Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке. | Выдан: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области» (орган выдавший документ) №31.БО.02.000.М.000051.01. Дата выдачи: 30.01.2012 г. Бланк: №2227011 | ||
| Сведения о санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | Выдан: ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Белгородской области» (орган выдавший документ) №31.БО.11.000.М.001035.09.08. Дата выдачи: 04.09.2008 г. Бланк: № 1368030 | ||
| 19. | Контактный телефон, факс | (4722) 38-74-48 | |
| 20. | Адрес электронной почты |
*нужное указать
** прилагается к заявлению сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по новому адресу или намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги в соответствии с перечнем, установленным Положением о лицензировании фармацевтической деятельности
в лице директора Тишиной Валентины Федоровны
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании Устава
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«_____» _________ 201__ г. Руководитель
организации-заявителя ________________________
ФИО, подпись
М. П.
|
|