Протокол АА № __

Об отстранении от управления транспортным средством

«___» _________ 200_ г. «__» час. «__» мин. гор. (село, пос.) ________________

(дата) (время) (место составления)

Я, _________________________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы, лица составившего протокол)

___________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

Фамилия Имя Отчество

проживающий (ая): нас. пункт ___________________ район _____________________

улица ____________________ квартал ___ дом ____ квартира _____ тел. __________

Работающий (ая) ___________________________________________ тел. ___________

(наименование и адрес организации)

в соответствии со ст. 27.12 КоАП РФ «____» _________ 200_ г. «__» час. «__» мин.

___________________________________________________________________________

(место, основания отстранения от управления)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

отстранен (а) от управления транспортным средством _________________________

тип т\с

марка ________________ модель _______________ гос. рег. знак _________________

VIN ____________ № кузова ______________ № двигателя __________________

Гражданину (ке) ____________________________ разъяснены права и обязанности,

(фамилия, инициалы)

предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ

Подпись лица,

отстраненного от управления транспортным средством ____________________

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись ________________

Подпись должностного лица,

составившего протокол ___________________

ПРОТОКОЛ 00 АА № _____

О направлении на медицинское освидетельствование

«____» _________ 200_ г. «___» час. «___» мин. гор. (село, пос.) _____________

(дата) (время) (место составления)

Я, _________________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы, лица, составившего протокол)

___________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)

Фамилия Имя Отчество

________________________________________________________________________

дата и место рождения

проживающий (ая): нас. пункт ______________________ район __________________

улица ____________________ квартал ___ дом ____ квартира _____ тел. ______

Работающий (ая) ____________________________________ тел. __________________

Управляющий (ая) транспортным средством _________________________________

тип т/с

марка _________________ гос. рег. знак _________________

VIN ____________ № кузова ______________ № двигателя __________________

На основании ст.27.12 КоАП РФ «__» __________ 200_ г. в «___» час. «___» мин. направлен (на) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

Основание направления на медицинское освидетельствование _________________

_______________________________________________________________________________

(указать выявленные признаки опьянения)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пройти медицинское освидетельствование _______________ __________

(согласен /не согласен) (подпись)

Гражданину (ке) ____________________________ разъяснены права и обязанности,

(фамилия, инициалы)

предусмотренные ст.51 Конституции РФ, ст.25.1 КоАП РФ

Подпись лица,

направляемого на медицинское освидетельствование _____________________

Защитник (законный представитель):

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________

Документ, устанавливающий полномочия ____________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.3, 25.5 КоАП РФ разъяснены

Подпись _______________

Подпись должностного лица,

составившего протокол _______________

Протокол АА № _____