Тонкаякишка

ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ

У больных с распространенным злокачествен­ным поражением гинекологических или тазо­вых органов, особенно после лучевой терапии, достаточно хорошо доказана эффективность обходного анастомоза тонкой кишки при раз­витии ее свища, стеноза или обструкции.

Недавно была также продемонстрирована эффективность правосторонней гемиколэкто-мии с наложением илеотрансверзоанастомо-за (см. гл. 10).

Резекция сегмента кишки с наложением ана­стомоза часто приводит к многочисленным слу­чайным повреждениям тонкой кишки с вытека­нием ее содержимого, что увеличивает опасность послеоперационных гнойно-воспалительных ос­ложнений в тазу и сепсиса. Результатом рассече­ния тканей при выполнении резекции кишки не­изменно являются большие, кровоточащие уча­стки, и новый анастомоз в предварительно облу­ченной зоне может закрыться спайками, некро-тизироваться с образованием рецидивирующего кишечного свища. Операция резекции сегмента кишки и наложения анастомоза утратила свое значение по причине недопустимо высокой пос­леоперационной летальности и поэтому, по воз­можности, ее следует избегать.

Решение о повторной операции (спустя 4—5 месяцев после создания обходного тонкокишеч­ного анастомоза) с целью отсоединения обход­ного сегмента и устранения слизистой кишечной стомы на брюшной стенке требует взвешенного, обдуманного хирургического и онкологического подхода. При возникших сомнениях слизистую стому следует оставить на месте.

Обструкция и образование свища в терми­нальном отделе — два наиболее частых патоло­гических процесса тонкой кишки, связанных с заболеваниями органов таза. Они отображены на рис. 1 и 2. На рис. 3 продемонстрировано про­центное соотношение повреждений кишки раз­личной локализации, связанных с хирургичес­ким вмешательством и/или заболеванием в об­ласти таза. Приблизительно 85% всех кишечных поражений, связанных с заболеваниями органов таза или акушерскими, гинекологическими вме­шательствами, встречается в терминальном от­деле подвздошной кишки. Вероятно, это проис­ходит потому, что конечный отдел подвздошной кишки обычно остается в полости таза и поэто­му легко повреждается при облучении и/или вов­лекается в тазовый спаечный процесс.

В противоположность этому, прямая или сигмовидная кишки повреждаются приблизи­тельно в 10% случаев, а поперечная ободочная, тощая или другие — менее чем в 2% случаев. Эти данные помогают хирургу во время диаг­ностической лапаротомии найти пораженный

344

сегмент тонкой кишки при наличии множества расширенных кишечных петель. Найдя слепую кишку и изучив около 100 см терминального отдела подвздошной кишки, хирург в 85% слу­чаев может обнаружить патологический про­цесс. Это выполнить намного проще, чем ис­кать связку Трейтца и исследовать всю тонкую кишку дистальнее этой связки.

Рис. 1 и 2 отражают состояния тонкой кишки, вызванные обструкцией и комбинацией обструк­ции со свищом. Тонкая кишка проксимальнее места обструкции расширяется в 2-3 раза по срав­нению с диаметром кишки дистальнее места по­ражения. Это помогает в распознавании приво­дящей и отводящей петель кишки.

Цель этих операций — выполнение ради­кальной резекции пораженного участка тон­кой кишки или наложение обходного анасто­моза мимо него.

Физиологические последствия. Терминальный отдел подвздошной кишки отвечает за всасыва­ние жирорастворимых витаминов и витамина В₁₂. После выключения обширного участка под­вздошной кишки пациенты страдают от синд­рома укороченного кишечника. Он включает в себя диарею, затруднение всасывания жиров с высокой молекулярной массой, нарушение аб­сорбции жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) и витамина В₁₂.

Для регулирования диеты, контроля диареи и социальной адаптации многие из пациентов в послеоперационном периоде нуждаются в на­блюдении гастроэнтеролога.

Предупреждение. При выполнении резекции или наложении обходного анастомоза тонкой кишки наиболее важным аспектом является сохранение кровоснабжения анастомозируемой кишки. Поэтому травматизацию стенки кишки необходимо свести к минимуму.

Все вскрытые участки брыжейки необходи­мо ушить. Внутренняя грыжа и обструкция весьма опасны и могут быть смертельными ос­ложнениями у пациентов, получивших большие дозы облучения.

Преимущество обходного анастомоза тон­кой кишки перед резекцией тонкой кишки со­стоит в том, что не выполняется обширное иссечение тканей в тазовой полости, облучен­ной высокими дозами и фиброзно изменен­ной. Ткани иссекают лишь в том объеме, ко­торый необходим для наложения шунта, а выключенную часть пораженной кишки ос­тавляют нетронутой. Несмотря на то, что к резекции и наложению обходного анастомоза прибегают в тазовой хирургии в различных слу­чаях, обе операции проиллюстрированы в этой главе совместно.

345