Г. Обоснование клинического диагноза

Ф.И.О.: Кузембаева Гаухар Канаевна

Возраст: 33 года (27.06.1981 г.р.)

Дата поступления: 08.06.2015 г. 12: 10

Жалобы при поступлении: на наличие опухолевидного образования в левой плечевой области и ноющие боли при изменении погоды (пасмурные, дождливые дни), а также косметический дискомфорт. При выполнении физической работы образование сильно не мешает.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки данное образование имеется более 20 лет. Последнее 3 года отмечает увеличение в размере, в связи с чем пациент обратилась к ангиохирургу. Выставлен диагноз: «Врожденная ангиодисплазия». Рекомендовано - рентгенэндоваскулярная окклюзия с пункционной склероэмболизацией. В январе 2014 года в условиях ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнена первый этап РЭО АВМ левой плечевой области – отмечает положительный эффект. Госпитализирована на очередное этапное лечение.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает. Наследственность отягощена по материнской линии – артериальная гипертензия, сахарный диабет. Менструальный цикл с 13 лет, регулярные. Беременность – 3, роды – 3 (путем кесарево сечении). Гемотрансфузии и травмы не были. Операции – кесарево сечение.

Аллерогоанамнез: не отягощен.

Status praesens: Общее состояние при поступлении средней тяжести за счет основного диагноза, стабильное. Сознание ясное, адекватна. Положение в постели активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Костно-суставная система без видимой деформации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД (dextra) 110/90 мм рт. ст., АД (sinistra) 120/90 мм рт. ст. ЧСС 76 раз в 1 мин. Живот округлой формы, симметричен, умеренно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул (со слов пациентки) регулярный, оформленный. Симптом поколачивания «отрицателен» с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рост162 см, вес 78 кг. ИМТ = 29.

Status localis: В левой плечевой области визуализируется опухолевидное образование размером 10.0х16.0 см. Цвет кожи не изменен. Пальпаторно мягкой консистенций, безболезненное.

ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 05.06.2015г.: Hb -138 г/л, Er -4, 6x 10¹²/л, L –8, 2 х 10⁹/л, СОЭ –14 мм/час.

Общий анализ мочи от 04.06.2015г.: цвет –сол/жел. прозрачность –прозрач. уд.вес – 1020, белок – отр, сахар –отр., лейк.-0-1 в п/зр. эритр.-0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови от 04.06.2015г: Общий белок-72, 2 г/л, мочевина-3, 3, глюкоза-5, 0, АЛТ- 0, 37 мккат/L, АСТ-0, 24 мккат /L, холестерин-5, 4.

Коагулограмма от 04.06.2015г: ПТИ-97%, АЧТВ-31, 1, фибриноген А–3, 88 (N 2-4) g/L, Тромбиновое времия-18.