Судебно-психиатрическая характеристика, значение и оценка старческого слабоумия и болезни Альцгеймера.

Психические заболевания в предстарческом и старческом возрасте в последние годы стали предметом интенсивного и все­стороннего изучения. Предстарческим считают возраст 55-75 лет, а старческим - старше 76 лет. Более половины больных с психическими расстройствами в результате орга­нических поражений мозга составляют люди старческого и предстарческого возраста. Психические расстройства, обусловленные возрастом, можно услов­но разделить на психические нарушения, в основе которых лежат изменения обмена веществ в мозге с нарушением всех его функций, прежде всего мысли­тельной деятельности, и психические нарушения, вызванные заболеванием сосудов головного мозга и связанным с этим поражением ткани центральной нервной системы. По статистическим данным, средняя продолжительность жизни людей значительно возросла и увеличилось число пожилых людей в обществе. Психические отклонения наблюдаются у 30—35% людей старше 65 лет, а старческие психозы с выражен­ными нарушениями психики — у 3—5%.
Наряду со специальным изучением клиники психических рас­стройств у лиц предстарческого и старческого возраста в по­следние годы много внимания уделяют роли различных факто­ров в возникновении психических нарушений у таких лиц и условиям, способствующим их социальной реабилитации. Хотя основная программа старения заложена в генетических меха­низмах, на выполнение этой программы влияют многочисленные внешние факторы.
Нарушения психики, развивающиеся по мере старения, весьма индивиду­альны. Вместе с тем можно наблюдать определенную динамику ослабления функций мозга по мере старения. Сравнительно рано утрачивается яркость воображения, ухудшается способность к быстрому переключению внимания. Затем начинает прогрессивно ухудшаться память, решение интеллектуальных задач требует большего времени. Изменяются эмоции — появляются смутное чувство тревоги, пессимизм. Расстройства психики у лиц пожилого и старческого возраста могут проявляться в виде пограничных состояний или в виде слабоумия, психозов, бреда.
Пограничные состояния включают в себя неврозоподобные состояния, расстрой­ства поведения и эмоций, а также изменение личности. Неврозоподобные расстройства проявляются в нарушении сна, неустойчивости настроения, раз­дражительности, беспокойстве о близких, тревоге за свое здоровье. Появляют­ся мнительность, боязнь (фобии) заболеть неизлечимым заболеванием, на­пример раком (канцерофобия), инфарктом миокарда (кардиофобия). Изменения личности заключаются в том, что свойственные человеку особен­ности характера как бы усиливаются и переходят в новое качество. Так, недо­верчивость переходит в подозрительность, бережливость — в скаредность, на­стойчивость — в упрямство. Новая информация усваивается с трудом. Нарушается память на текущие события, снижается критика к сво­им поступкам и происходящим вокруг изменениям. По мере старения все эти нарушения могут нарастать, память может почти полностью разрушиться, ин­теллектуальные способности снижаются вплоть до развития слабоумия, в эмо­циях преобладают слезливость, апатия, ворчливость.
Старческое слабоумие (деменция) связано прежде всего с прогрессирующим атеросклерозом сосудов мозга. По мере прогрессирования изменений сосудов и атрофии ткани центральной нервной системы нарастают психические расстройства. Появляются и усиливаются раздражительность, ворчливость, упрямство наряду с внушаемостью и довер­чивостью. Особенно прогрессирует снижение памяти, нарастает слабоумие. Постепенно могут формироваться бредовые идеи ограбления, разорения, об­нищания. Пробелы в памяти возмещаются ложными воспоминаниями о событиях, которых не было. Вместе с тем больной может, выйдя на улицу, забыть, где находится его дом, блуждает в его поисках. Наряду с выраженным снижением мыслительной способности и понимания окружающего хорошо сохраняются привычки, навыки, основные формы поведения. Иногда наблюдается расторможенность инстинктов, и у старых людей появляется гиперсек­суальность в виде ревности, попыток развратных действий в отношении несо­вершеннолетних. Может развиться неукротимый аппетит. В далеко зашедших случаях старческого слабоумия на почве атеросклероза сосудов мозга у боль­ных могут появиться психозы - депрессивные, параноидные, иногда с галлю­цинациями, временным помрачением сознания.
При развитии параноидного синдрома больные замкнуты, подозрительны и мнительны, часто высказывают бредовые идеи преследования, отравления, ущерба (окружающие всё крадут). Все это сочетается со вспышками злобной раздражительности вплоть до агрессии. В этом состоянии больные могут со­вершать общественно опасные действия. Реже при старческих психозах на­блюдаются депрессия, тоска, самообвинение. Эти симптомы сочетают­ся с жалобами на головную боль, шум и звон в ушах, головокружение. Течение старческого слабоумия волнообразно, т.е. периоды обострения могут сменяться периодами некоторого благополучия. Это касается и интенсивности сенильных (старческих) психозов. Однако в целом старческое слабоумие может только прогрессировать, хотя и с различ­ной скоростью.
Болезнь Альцгеймера далеко не редкость у людей старше 60 лет с психичес­кими расстройствами. Полагают, что около половины всех пожилых и преста­релых со слабоумием больны болезнью Альцгеймера. Ее причины не совсем ясны, хотя в последние годы было установлено, что развитие этого заболева­ния связано с наследственностью. Болезнь Альцгеймера прогрессирует, но скорость прогрессирования весьма индивиду­альна. Болезнь может длиться от нескольких месяцев до 12 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин.
При болезни Альцгеймера нарастает потеря памяти и развивается тотальное слабоумие. В начале заболевания наряду с быстрым ухуд­шением памяти появляются слезливость, раздражительность, депрессия. Вскоре присоединяется дезориентация в пространстве - больные не могут найти вы­ход из комнаты, будучи на улице, не могут найти свой дом, подъезд, квартиру. Прогрессирует и слабоумие — поведение больных становится нелепым, они теряют бытовые навыки, их движения становятся бессмысленными. Появля­ются расстройства речи, иногда эпилептиформные припадки. Психические расстройства проявляются в виде бреда преследования, отравления, ограбле­ния, слуховых или зрительных галлюцинаций, в психомоторном возбуждении, обычно ночью, временами в помрачении сознания. По мере прогрессирования болезни Альцгеймера присоединяются симп­томы соматических болезней — воспаления легких, нарушения сердечной де­ятельности и др. Болезнь Альцгеймера неизлечима.
Болезнь Пика встре­чается значительно реже, чем болезнь Альцгеймера. Она неред­ко начинается псевдопаралитическим синдромом (преимущест­венно при поражении лобных долей головного мозга) или изме­нениями личности в виде эмоционального снижения, психиче­ской и моторной аспонтанности. Критика сильно нарушается при относительно длительной сохранности формальных знаний, на­выков и памяти. При распаде экспрессивной речи возникают особые речевые стереотипии, эхолалия, на отдаленных этапах болезни — апрактические нарушения.
Продуктивные психотические расстройства при болезни Альцгеймера и болезни Пика довольно редки. Психотические эпизоды (делириозные или аментивные) сочетаются со злока­чественным течением болезни.

Люди пожилого и старческого возраста значительно реже совершают пре­ступления по сравнению с более молодыми людьми. Однако половые пре­ступления, особенно против маленьких детей, совершенные престарелыми, не представляют собой исключительной редкости. Разумеется, иногда приходит­ся иметь дело и с другими преступлениями, в том числе убийствами, воров­ством, причинением вреда здоровью, совершенными пожилыми и престаре­лыми. Во всех таких ситуациях, так же как и в тех случаях, когда старые люди совершают поступки, относящиеся к гражданским делам, проводится судеб­но-психиатрическая экспертиза. Лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие преступления в период психоза признаются невменяемыми и недееспособными, так же как и страдающие болезнью Альцгеймера. Лишь немногие из них — злобные, с бредовыми идеями, возбудимые — могут быть направлены на принудительное лечение. Большинство престарелых больных, совершивших нетяжкие преступления, в поведении которых преобладают вя­лость, незначительная активность, могут быть направлены в психиатрические больницы общего типа. Атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения престарелого, служит основанием для освобождения его от даль­нейшего отбывания наказания.
Люди пожилого и старческого возраста с психопатоподобными явлениями (раздражительностью, вспыльчивостью), неглубокой депрессией, неврозами способны сознавать общественную опасность своих действий и признаются вменяемыми. Определение дееспособности людей с сосудистыми поражениями головного мозга, особенно в связи с волнообразностью течения заболевания, представляет большие трудности, особенно после смерти лица, оставившего завещание либо какой-нибудь другой юридический акт. В этом случае заключе­ние выносится на основании ретроспективного изучения медицинских доку­ментов, показаний свидетелей и др. Если обследуемый жив и снижение его интеллекта, памяти и других психических нарушений не препятствует крити­ческой оценке им своих поступков, он признается дееспособным.