Индивидуальные средства защиты

Если защитные приспособления и безопасные технологии не исклю­чают риск инфицирования на рабочем месте, то работодатель обязан также предоставить работникам индивидуальные средства защиты. Эти средства защиты должны храниться в доступном месте и предостав­ляться бесплатно:

• Перчатки (включая гипоаллергенные перчатки для медицинских ра­ботников с аллергией на обычные перчатки).

Очень важно всегда надевать перчатки перед работой с кровью и другими биологическими жидкостями или загрязненными ими по­верхностями. Нельзя использовать повторно одноразовые перчатки или поврежденные многоразовые перчатки. Нельзя применять люб- риканты на вазелиновой основе, поскольку они повреждают латекс, из которого сделаны перчатки.

• Халаты и другая защитная одежда.

Халат обязателен во всех случаях, когда возможен контакт с ин­фицированным материалом. Хирургические колпаки или шапочки, бахилы поверх обуви или специальные ботинки обязательны только при риске сильного загрязнения.

• Маски, защитные очки и экраны для лица.

Если во время манипуляции возможно появление брызг крови и других биологических жидкостей, следует надевать защитные эк­раны, прикрывающие лицо до подбородка, или маски в сочетании с защитными очками, снабженными боковыми щитками. Обычные очки не обеспечивают достаточной защиты от инфекций, передающихся с кровью.

Индивидуальные средства защиты должны предохранять рабочую и обычную одежду, нижнее белье, кожные покровы, глаза, рот и другие слизистые оболочки от контакта с кровью и другими биологическими жидкостями в течение всего времени использования этих средств.

Если защитная одежда пропиталась кровью или другими потенци­ально инфицированными биологическими жидкостями, ее следует снять как можно быстрее и промыть загрязненные участки кожи водой с мы­лом. Перед тем, как покинуть рабочее место, следует снять все инди­видуальные средства защиты и поместить их в выделенную для этого тару. За очистку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных средств защиты отвечает работодатель.

10.3. ПКП после профессионального контакта

10.3.1. Риск инфицирования

После перкутанного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (при уколе иглой, порезе) риск заражения в среднем составляет приблизи­тельно 0, 3 % (95 % доверительный интервал: 0, 2-0, 5 %). Риск инфициро­вания после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые составляет примерно 0, 09 % (95 % доверительный интервал: 0, 006-0, 5 %). Риск инфицирования после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или контакта с другими биологическими жидкостями не установлен. Существуют факторы, повышающие риск ин­фицирования.

Регулярные проверки в медицинских учреждениях способствуют соблюдению персоналом техники безопасности и снижению професси­онального риска инфицирования. После контакта с ВИЧ-инфицирован­ным материалом медицинскому работнику необходимо обеспечить кон­сультирование, АРВ профилактику, дальнейшее наблюдение и другие необходимые виды помощи. Постконтактная АРВ профилактика может снизить риск развития ВИЧ-инфекции.

10.3.2. Показания к ПКП:

• Повреждения кожи острым предметом (укол полой или режущей иг­лой, порез осколком стекла), загрязненным кровью, жидкостью с ви­димой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом, или иглой из вены или артерии больного.

• Укушенная рана, если укус сделан ВИЧ-инфицированным с заметным источником кровотечения во рту.

• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза).

• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, по­тертостей или открытой раны).

10.3.3. Действия в случае профессионального контакта:

• Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями промыть загрязненные участки кожи (в том числе поврежденные) водой с мылом, а загрязненные слизистые оболочки промыть чистой водой.

• Оценить риск инфицирования ВИЧ при произошедшем контакте (учесть вид биологической жидкости и интенсивность контакта).

• Обследовать на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями кото­рого контактировал медицинский работник. Обследование таких лиц проводится только после получения информированного согласия; оно должно включать консультирование и, при необходимости, направле­ние на получение помощи. Необходимо соблюдать конфиденциаль­ность. Следует провести стандартный экспресс-тест на антитела к ВИЧ и как можно быстрее выяснить результаты тестирования.

• При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента (или пациента, у которого высока вероятность ВИЧ-инфек­ции) провести ПКП.

• Клиническое обследование и тестирование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника следует проводить только после получения информированного согласия.

• Консультант должен провести беседу о снижении риска инфициро­вания на рабочем месте, проанализировав вместе с пострадавшим медицинским работником последовательность событий, предшество­вавших контакту. Беседу следует вести деликатно, ни в коем случае не осуждая пострадавшего.

• Подготовить отчет о контакте с потенциально инфицированным мате­риалом.

См. также Приложения II-A, B, D, E, F.

10.3.4. Тактика предоставления ПКП

В зависимости от результатов тестирования на ВИЧ следует пред­принять следующие действия:

• Если у пациента - возможного источника инфекции получен отрица­тельный результат тестирования на ВИЧ, то медицинский работник в ПКП не нуждается.

• Если у медицинского работника результат тестирования положитель­ный, то он не нуждается в ПКП, но его следует направить к специа­листам для дальнейшего консультирования и получения необходи­мой помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у медицинского работника результат тестирования на ВИЧ отрицательный, а у пациента - возможного источника инфекции - положительный, то медицинскому работнику проводят четырехне­дельный курс АРВ профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты (см. Приложение II-C). Через 1, 3 и 6 месяцев после контакта повторяют тестирование на ВИЧ. Если у медицинского работника за этот период произойдет сероконверсия, то ему предоставляют необходимую помощь, в том числе консульти­рование, направление к специалисту по ВИЧ-инфекции и долгосроч­ное лечение ВИЧ-инфекции. Если в течение полугода после контакта сероконверсии не происходит, медицинскому работнику сообщают, что у него нет ВИЧ-инфекции.

• Если определить ВИЧ-статус пациента - возможного источника ин­фекции невозможно, то его считают ВИЧ-инфицированным и выпол­няют рекомендации, изложенные в предыдущем пункте.

• Медицинский работник должен быть информирован о необходимости использования презервативов в течение 6 месяцев после контакта.

• Следует выяснить иммунный статус медицинского работника в отно­шении гепатита В; если он не иммунизирован, провести пассивную или активную иммунопрофилактику гепатита В.

10.4. ПКП после полового контакта

Риск заражения ВИЧ при половом контакте оценивается как 0, 1-3 % для пассивного партнера при анальном сношении, 0, 1-0, 2 % для жен­щины и 0, 03-0, 09 % для мужчины при вагинальном сношении. Недавно проведенные исследования показали, что риск может быть даже мень­ше, особенно если у ВИЧ-инфицированного полового партнера низкая вирусная нагрузка.

Пока не накоплено достаточно данных в пользу проведения АРВ профилактики после случайного полового контакта. Однако в ситуации, когда имело место совращение или изнасилование, рекомендуется, что­бы жертва насилия прошла ПКП в соответствии с изложенными выше рекомендациями для профессионального контакта. Очень важно попы­таться установить ВИЧ-статус насильника. Если это невозможно, то счи­тают насильника ВИЧ-инфицированным и жертве насилия проводят АРВ профилактику согласно изложенным ниже рекомендациям.

В случае изнасилования очень важно, чтобы жертве насилия была оказана необходимая поддержка и проведено консультирование, в том числе по вопросам ИППП, беременности и юридическим вопросам. Дальнейшая тактика определяется ВИЧ-статусом насильника:

• Если у насильника получен отрицательный результат тестирования на ВИЧ, или в случае, если у жертвы насилия - положительный, то АРВ профилактику прекращают и выдают направления к специалис­там для дальнейшего консультирования и получения необходимой медицинской помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у жертвы насилия результат тестирования на ВИЧ отрицатель­ный, а у насильника - положительный или неустановленный, то про­водят полный четырехнедельный курс АРВ профилактики.

10.5. ПКП в других ситуациях

с высоким риском инфицирования

В определенных ситуациях может произойти единичный контакт, связанный с высоким риском инфицирования ВИЧ. Например, сюда от­носится ситуация случайных или умышленных уколов иглами, загряз­ненными кровью. В таких случаях пострадавшему также предоставляют ПКП в соответствии с тактикой, принятой при профессиональном контак­те (см. выше пункт 10.3.4.).

10.6. Осуществление ПКП: АРВ профилактика

10.6.1. Общие рекомендации

ПКП антиретровирусными препаратами необходимо начать как мож­но раньше, лучше всего в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа. Назначающий ПКП врач должен обеспечить пациента комплектом АРВ препаратов, рассчитанным на полный курс химиопро- филактики.

Предпочтительно назначать для постконтактной АРВ профилактики одну из схем ВААРТ. При выборе схемы необходимо учесть, какие АРВ препараты принимал пациент - источник инфекции, а также возможную перекрестную резистентность АРВ препаратов. Выбор препаратов зави­сит и от их наличия в медицинском учреждении. Если есть показания к ПКП, необходимо организовать консультацию специалиста по ВИЧ-ин­фекции или другого специалиста, имеющего опыт проведения ПКП.

10.6.2. Показания

А. Профессиональный контакт с инфицированным ВИЧ материалом Б. Прочие контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:

- Единичный контакт с потенциально инфицированным ВИЧ мате­риалом в предшествующие 72 часа

- Половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партне­ром из группы высокого риска.

10.6.3. Тактика

А. Начать АРВ профилактику в первые часы после контакта (обязательно

в первые 72 часа). Б. Назначить комбинированную терапию тремя препаратами курсом на 4 недели:

1. Первые два препарата: зидовудин + ламивудин:

а) зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки, плюс

б) ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки.

2. Третий препарат (на выбор):

а) нельфинавир 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или

б) нельфинавир 1250 мг внутрь 2 раза в сутки, или

в) лопинавир/ритонавир 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки,

или

г) ифавиренц* 600 мг внутрь 1 раз в сутки,

или

д) индинавир/ритонавир 800 мг/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или

е) индинавир 800 мг внутрь 3 раза в сутки, или

ж) саквинавир-МЖК** 1200 мг внутрь 3 раза в сутки, или

з) саквинавир-МЖК**/ритонавир 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или

и) невирапин* 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

3. Альтернативные препараты:

а) вместо зидовудина можно назначить ставудин:

40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела > 60 кг,

или

30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела < 60 кг;

б) вместо ламивудина можно назначить диданозин: 400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела > 60 кг,

или

250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела < 60 кг.

В. Провести лабораторные исследования с целью выявления противо­показаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения:

1. Тест на беременность.

2. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов.

3. Биохимические показатели функции печени (активность АСТ, АЛТ, ЩФ и уровень билирубина).

Примечания: Если источником контакта был ВИЧ-инфицированный, то при выборе схемы для ПКП следует учесть, какие АРВ препараты он принимал раньше и принимает сейчас, данные о его вирусной нагрузке, генотипичес- кой и фенотипической резистентности (если есть). Необходимо проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции.

* Препараты класса ННИОТ следует назначать только в следующих случаях:

1) при непереносимости нельфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира;

2) если источником контакта был ВИЧ-инфицированный пациент с установленной резистентностью ВИЧ к другим АРВ препаратам, но с сохранной чувствительностью к ННИОТ.

Недавно появились сообщения о гепатотоксичности невирапина у людей, получавших ПКП, поэтому невирапин рекомендуется назначать только в случаях, когда НИОТ или ИП по тем или иным причинам при­менять нельзя. Настоятельно рекомендуется проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции. Если пострадавший, взвесив все " за" и " против", решает принимать невирапин, необходимо тщательно на­блюдать за его состоянием, чтобы своевременно выявить побочные эффекты. В частности, следует определить активность печеночных ферментов перед началом лечения и спустя 2 и 4 недели, а также при появлении выраженных общих симптомов, в том числе лихорад­ки, сыпи, потери аппетита или боли в животе. Ифавиренц не назна­чают лицам детородного возраста, планирующим рождение ребенка в будущем, поскольку в экспериментах на животных был установлен тератогенный эффект этого препарата, также были зарегистрирова­ны единичные случаи пороков развития плода у людей. Побочные действия ифавиренца на ЦНС, которые часто наблюдаются в первое время лечения, могут временно снизить трудоспособность.

** Саквинавир-МЖК - саквинавир в мягких желатиновых капсулах.