При замещающем идиовентрикулярном ритме использование лидокаина может привести к смерти.

Гемодинамически неэффективная электрическая активность — это отсутствие пульса при наличии электрической активности, отличной от желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (причины — см. рис. 8.4). Прогноз, особенно вне стационара, неблагоприятный. Шансы повышаются при быстром выявлении и устранении причины этого состояния. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.4.

А. Причины: гиповолемия, гипоксия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, гипотермия, тяжелая ТЭЛА, передозировка лекарственных средств, гиперкалиемия, выраженный ацидоз и обширный инфаркт миокарда.

Тахикардия. Лечение, как и при брадикардии, зависит от состояния гемодинамики и вида аритмии. Признаки гемодинамической значимости тахикардии: артериальная гипотония, отек легких, нарушения сознания, стенокардия и инфаркт миокарда. Алгоритм лечения представлен на рис. 8.5.

А. Гемодинамически значимая тахикардия с ЧСС > 150 мин^–1 (кроме синусовой) — показание к электрической кардиоверсии. В ожидании процедуры можно испробовать антиаритмические средства, но только не в ущерб скорости подготовки.

1. Подготовка к кардиоверсии. Устанавливают венозный катетер, готовят кислород и все необходимое для ИВЛ. Вводят седативные средства короткого действия. Если позволяет время, вызывают анестезиолога.

2. Проведение синхронизированной кардиоверсии. Начинают с разряда 100 Дж (при трепетании предсердий и наджелудочковой тахикардии иногда достаточно 50 Дж), затем при необходимости энергию повышают до 200, 300 и 360 Дж. При полиморфной желудочковой тахикардии начинают с разряда 200 Дж. Если синхронизация затруднена, а состояние больного критическое, наносят несинхронизированный разряд.

3. Если ЧСС < 150 мин^–1, то необходимость в экстренной кардиоверсии возникает редко. При синусовой тахикардии лечение заключается в устранении ее причины.

Б. Гемодинамически незначимая тахикардия. Лечение зависит от вида аритмии.

1. Желудочковая тахикардия. Вводят лидокаин. Если тахикардия сохраняется, вводят прокаинамид, а затем бретилия тозилат. При неэффективности медикаментозного лечения показана кардиоверсия.

2. Тахикардия неизвестной этиологии с широкими комплексами QRS. Вводят лидокаин. Если аритмия сохраняется, вводят аденозин или прокаинамид. Верапамил противопоказан: при мерцательной аритмии у больных с дополнительными путями проведения (например, при синдроме WPW) он может вызвать фибрилляцию желудочков. Верапамил применяют только в тех случаях, когда тахикардия наджелудочковая, дополнительные пути проведения отсутствуют, а АД не снижено

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Начинают с ваготропных приемов. Чаще всего используют массаж каротидного синуса. Массировать следует осторожно и только с одной стороны. У пожилых, а также в случае, если выслушивается шум над сонной артерией, этот прием противопоказан. Если ваготропные приемы противопоказаны или неэффективны, вводят аденозин в/в (либо верапамил и дилтиазем, но они могут вызвать артериальную гипотонию). Если не помогли аденозин и верапамил, применяют дигоксин, бета-адреноблокаторы, дилтиазем или проводят плановую кардиоверсию.