Ошибки техника, при проведении лабораторных этапов.

Осложнения при применении металлокерамических протезов (МКП) могут быть следствием:

1) побочного действия протезов;

2) побочного действия стоматологических материалов;

3) врачебных или технических ошибок.

К первой группе причин следует отнести необходимость значительного сошлифовывания твердых тканей опорных зубов при препарировании под МКП, которое следует признать неизбежным.

Побочное действие материалов определяется в основном непереносимостью и аллергической реакцией некоторых больных на компоненты металлокерамических сплавов.

Это побочное действие можно свести к минимуму путем индивидуального подбора для каждого больного показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов с учетом индивидуальной чувствительности и аллергической предрасположенности. Керамическое же покрытие является наиболее биологически индифферентным из известных стоматологических материалов.

Третья группа причин осложнений встречается наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью изготовления МКП, требующих как от врача, так и от зубного техника высокого мастерства и безукоризненной точности на всех этапах. Эти ошибки расцениваются как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения изделия и несет свою ответственность за качество лечения.

Ошибки при получении слепков препарированных зубов при изготовлении МКП. Плохое проснятие контуров препарированного зуба возможно при использовании некачественного слепочного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления некачественных МКП являются плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба. Получение слепка препарированных под МКП зубов желательно проводить при следующем после препарирования посещении, так как в случае препарирования пришеечной зоны зуба происходит травма десневого края, вызывающая ответную воспалительную реакцию десны, что может исказить рельеф пришеечной зоны десны. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно также при использовании в качестве второго слоя в двухслойных слепках эластичного материала недостаточной жидкотекучести без предварительной ретракции десны.

При получении двойного слепка возможна ошибка, проявляющаяся отслоением уточняющего слоя. К этому могут приводить неправильное смешивание компонентов первого слоя и неполная полимеризация его, плохо высушенный первый слой слепка, недостаточное пространство для второго слоя (профилактика заключается в получении ориентировочного слепка до препарирования зубов).

Деформация двойного слепка нередко возникает из-за неполной полимеризации его слоев в результате неправильной дозировки или неправильного смешивания компонентов, раннего выведения слепка из полости рта и медленного стягивания слепка с зубов.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности слепков, но и как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к несоответствию их слепкам:

1.Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок.

2.Очень густой супергипс заполняет слепок с образованием пустот, раковин, пор.

Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов МКП, проявляются на этапе их припасовки.

Широкие коронки – следствие чрезмерного нанесения слоев компенсационного лака, моделирования колпачка каркаса только с использованием адапты без уточнения пришеечной области воском, отслаивания воскового пришеечного ободка при снятии смоделированной коронки для штифтовки вследствие наличия поднутрений из-за некачественного препарирования зуба. Если широкая коронка определяется на этапе клинической припасовки, а на модели коронка плотно прилегает к зубу в пришеечной зоне, то это свидетельствует о деформации слепка или модели и требует переснятия слепка и отливки новой модели.

Узкие коронки. Имеют место при использовании очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировке без лака или других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.

Если коронка узка при клинической припасовке, а на модели коронка легко накладывается, то либо произошла усадка слепка, а следовательно, и модели, либо техник провел гравировку модели препарируемого зуба во избежание некачественного литья. Гравировка моделей зубов при изготовлении МКП недопустима.

Невозможность припасовки протеза наблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции с модели при штифтовке. Штифтовку восковой репродукции металлического каркаса МКП следует проводить на модели и только после присоединения распределяющего (объединяющего) питателя снимать восковую заготовку. Деформация восковой композиции возможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или недостаточна конусность опорных зубов. Для профилактики подобных осложнений при моделировке техник должен удостовериться в легкости снятия воскового каркаса без его деформации. Деформация восковой заготовки возможна и при использовании для моделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного нежесткого воска.

Недоливы на коронках возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок. Необходим контроль толщиномером: минимальная толщина стенок восковых коронок должна быть в пределах 0, 3-0, 4 мм, а с допуском на механическую обработку, особенно в пришеечной зоне, - 0, 5 мм. Наиболее частыми можно считать следующие ошибки:

1.Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование наплывов.

2.Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот, раковин, недолив.

3.Неправильная штифтовка МКП. Необходимы индивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2, 5 мм, и распределительный (объединительный) питатель диаметром от 3, 5 мм, а также последующие литники, присоединяемые к основному стержню, сечение которого должно быть увеличено до 5 мм. В воздухонепроницаемых массах необходимо предусмотреть воздухоотводящие каналы от самой высокой части заштифтованного протеза по отношению к внешнему краю литниковой воронки. Любая, особенно значительной протяженности, деталь протеза, имеющая разную толщину в различных звеньях, предусматривает обязательное отведение за счет образования в литьевой форме воздухоотводящих каналов. Эти каналы создаются и в случаях литья под вакуумом. Создание отводящих каналов от тонкостенных участков предупреждает образование воздушной «пробки», при которой парциальное давление воздуха и газов препятствует поступлению расплавленного металла в огнеупорную форму.

4.Слишком быстрый подъем температуры до 2500 С при прогреве муфеля без паузы приводит к возникновению трещин в формовочной массе.

5.Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье.

6.Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов в каркасах МКП.

7.Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

Все перечисленные ошибки выявляются на этапе припасовки протезов на моделях и должны быть устранены. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы МКП, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения вплоть до необратимых.

Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке МКП. Несоответствие цвета МКП цвету естественных зубов связано, во-первых, с подбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением неувлажненного эталона с цветом увлажненного естественного зуба.

Несоответствие цвета МКП цвету выбранного эталона должно быть выявлено еще в лаборатории и по возможности устранено. Причинами такого несоответствия являются:

1) очень тонкий слой керамического покрытия из-за недостаточного препарирования зуба, изготовления очень толстостенного каркаса;

2) просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия. Нередко по краю коронки образуется черный ободок окисленного металла. Для профилактики этого осложнения необходимо наносить опаковую массу с излишком («через край») и после глазурования аккуратно спиливать излишки толщины абразивом. Оставлять массу нельзя, так как она будет мешать плотному прилеганию коронки к зубу;

3) загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической лаборатории при сильной запыленности рабочей комнаты. Необходимо работать в чистом хорошо проветриваемом помещении, в воздухе которого не содержится пыли обрабатываемого металла. Баночки с порошками керамических масс следует плотно закрывать, а оставшуюся после нанесения на каркас керамическую замешенную массу на смесительной подставке временно закрывать марлевой салфеткой. После каждого обжига перед нанесением последующих слоев надо тщательно промывать МКП горячей проточной водой.

Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава:

1.Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы, без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными дисками и фасонными головками следует путем абразивной обработки добиться равномерной шероховатости поверхности. Использование сравнительно мягких металлокерамических сплавов (драгоценные, полудрагоценные и некоторые никелевые) требует абразивной обработки при движении режущего инструмента в одном направлении для предупреждения металлических «навалов» с образованием внутренних пустот, которые в дальнейшем служат причиной выделения пузырьков воздуха через все слои покрытия.

2.Большое значение для прочности металлокерамического сцепления и профилактики осложнений при изготовлении МКП имеет пескоструйная обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате необходимо использовать абразив на основе Al2O3, имеющего химическое сродство с покрытием. Ни в коем случае нельзя применять карбид кремния, который нередко используют при пескоструйной обработке кобальтохромового сплава, учитывая его повышенную прочность. Однако внедрение частиц песка в металлическую поверхность иногда бывает таким прочным, что они остаются на металлическом каркасе после тщательного его промывания и обезжиривания и при обжиге керамического покрытия при использовании карбида приводят к возникновению дефектов.

3.С целью придания металлической поверхности из неблагородных сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с покрытием необходимо строго контролировать дисперсность песка в струйном аппарате. При диаметре частиц менее 250 мкм следует немедленно заменять песок свежим (это справедливо для струйных аппаратов с циркулированием абразива). Дисперсность песка на практике легко проверить, сравнивая размер частиц с толщиной линии (50 мкм) в ученической тетради в клетку.

4.Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность каркаса должна быть тщательно обезжирена. Однако на данном этапе возможно загрязнение каркаса. Необходимо следить за чистотой обезжиривающего агента и своевременно менять его.

Сколы керамического покрытия условно можно разделить на сколы керамического покрытия в пришеечной области, сколы в области режущего края и откалывание большой массы покрытия. Причины образования трещин в покрытии те же, что и сколов.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки: возникновение напряжений в каркасе, слишком тонкий каркас и перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе МКП может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение в МКП может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или излишнем усилии в момент наложения протеза.

Перегрев металла в пришеечной области в готовых МКП возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности опорных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас МКП в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового МКП или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу покрытия. Как указано выше, минимальная толщина металлической части МКП коронки в пришеечной области зависит от свойств используемого металлокерамического сплава. Для никелево-хромовых сплавов рекомендуется минимальная толщина не менее 0, 4 мм. В этой области допустимо уменьшение толщины стенки коронки из отечественного кобальтохромового сплава. Толщина коронки из полудрагоценных и благородных металлокерамических сплавов должна быть не менее 0, 5 мм (необходимо отпрепарировать уступ). Прочность металлического каркаса МКП в пришеечной области коронок можно увеличить, создавая утолщение металла на косметически незаинтересованных сторонах коронки (так называемая гирлянда).

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком металлическом каркасе и чрезмерном нанесении прозрачной и эмалевой масс (резцовой).

При укороченной культе опорного зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты в металле. Получается МКП с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, в которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделировки металлического каркаса: восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия.

Откалывание покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки: 1) неправильная моделировка каркаса МКП; 2) МКП большой протяженности; 3) слишком тонкая промежуточная часть каркаса; 4) МКП консольного типа; 5) неправильная струйная обработка металлической поверхности каркаса; 6) слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов; 7) загрязнение каркаса; 8) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия; 9) ошибки при обжиге и охлаждении покрытия; 10) чрезмерное число обжигов с целью корригирования МКП; 11) невыверенные окклюзионные контакты.

Скол покрытия возможен при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугров с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

Ошибкой при моделировании каркасов МКП, особенно средней и большой протяженности, является отсутствие «оральной гирлянды» - утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

МКП большой протяженности (7-10 единиц и более) представляет собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия на каркасе происходит деформация последнего, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров МКП в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия является применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 конструктивных единиц.

Осложнения при использовании МКП большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы; в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут скол покрытия.

Слишком тонкая промежуточная часть МКП вследствие ошибок при моделировании или чрезмерного сошлифовывания окклюзионной поверхности металлического каркаса на этапе припасовки с целью достижения наибольшего окклюзионного пространства для слоя покрытия обусловливает риск прогиба тела протеза и скола керамики. При разработке конструкции МКП следует внимательно изучить характер окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и спланировать уровень нанесения керамического покрытия с учетом гарантированной прочности каркаса от прогиба тела протеза. При изготовлении протезов средней и большой протяженности рекомендуется отдавать предпочтение неблагородным металлокерамическим сплавам, которые минимум в 1, 5 раза прочнее благородных.

МКП консольного типа даже при использовании высокопрочных неблагородных сплавов не исключают возможность возникновения напряжений в металлическом каркасе опорной коронки в процессе приложения вертикальной нагрузки к консоли. Такие напряжения могут приводить к отколу керамического покрытия, поэтому при изготовлении МКП следует избегать использования консольных конструкций.

Следует отметить особенность нанесения керамического покрытия на мостовидные МКП, необходимость распиливания покрытия до опакового слоя и отделения единиц протеза друг от друга, что является профилактикой сколов покрытия при прогибе тела протеза. Разделение фасеток производится моделированием фасеток через одну, использованием разделительного лакосепаратора и распиливанием супертонким алмазным диском с толщиной рабочей поверхности 0, 1 мм или путем использования всех трех способов.

При обжиге керамического покрытия на металле возможны ошибки, связанные с недостаточным высушиванием нанесенного покрытия (следствие - поры), с пересушиванием массы (следствие – осыпание ее и необходимость повторного нанесения) и с резким охлаждением обожженного протеза.

Для предотвращения деформации каркасов МКП их устанавливают на огнеупорные подставки (желательно для каждой опорной коронки мостовидного протеза).

Керамические массы очень чувствительны к числу обжигов, поэтому следует избегать большого числа корректировочных обжигов (что является следствием ошибок на этапах выбора цвета, моделировки протеза и др.).

Из-за высокой твердости керамических материалов и присущей им хрупкости при изготовлении МКП необходимо тщательно выверять контакт во всех фазах различных видов окклюзии. Невыверенность окклюзионных контактов может приводить к ряду осложнений: сколу керамического покрытия из-за локальной функциональной перегрузки, перелому коронки протезированного зуба, стираемости антагонирующих зубов и развитию острого пародонтита в области протезированных зубов или (и) зубов-антагонистов (прямой травматический узел).

Нередко невыверенность окклюзионных контактов (отсутствие множественного контакта в различные фазы всех видов окклюзии) выявляют после окончательной фиксации протеза во рту цементом. В таком случае сошлифовывают керамическое покрытие вместе с глазурованным слоем. Это, предохраняя от возникновения перечисленных осложнений, может приводить к другим не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Для предупреждения такого осложнения можно полировать сошлифованную поверхность покрытия с применением полировочной резинки и алмазной пасты.

Припасовка МКП в клинике является наиболее важным этапом, так как на нем проверяется качество изготовления МКП. Необходимо обратить внимание на характер прилегания МКП к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных коронок, так и на гребне альвеолярного отростка под телом мостовидного протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается самоочищение. Такая форма промежуточной части допустима лишь при восстановлении дефектов зубных рядов во фронтальном участке.

При припасовке готовых МКП необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки. В пришеечной области край корнки создается расширенным из косметических соображений. Для профилактики вредного воздействия на краевой пародонт в этом случае предложено препарирование зубов с вестибулярным уступом. Из косметических соображений нельзя допускать фиксацию протезов, травмирующих краевой пародонт. Через некоторое время вследствие «оседания» десны и оголения корня такая травма сведет на нет временный косметический эффект, но главное может привести к необратимым осложнениям, связанным с поражением опорного аппарата зубов, которое нельзя восполнить никакими средствами.

К фиксации МКП можно приступать только в том случае, если протез удовлетворяет всем клиническим требованиям и технически выполнен безупречно. На этом следует акцентировать внимание, так как особенностями МКП, как и других цельнолитых несъемных зубных протезов, являются особая сложность снятия и отсутствие эффективной методики внутриротовой починки сколов керамического покрытия. Цемент для фиксации должен быть достаточно текучим, что исключает такие ошибки и осложнения, как: 1) недостаточная посадка протеза при фиксации, следствием чего являются оголение шеек, возможность пришеечного кариеса, а также косметический дефект и возникновение функциональной перегрузки зубов за счет супраокклюзионного положения протеза; 2) чрезмерное усилие при фиксации – возникновение напряжений в каркасе протеза и в результате этого возможность скола покрытия, в первую очередь в пришеечной области опорных коронок.

Обилие приведенных выше осложнений не умаляет достоинств металлокерамических несъемных зубных протезов, обусловленных сочетанием высокой прочности металлического каркаса с прекрасным эстетическим эффектом, цветостойкостью, износостойкостью и биологической инертностью керамических материалов. Кропотливость врачебной и технической работы оправдывается стойким многолетним функциональным и эстетическим эффектом протезирования с помощью МКП. Все эти преимущества можно реализовать только в случаях обоснованного по показаниям применения металлокерамических конструкций.

Заключение

В заключении хочу добавить, что мостовидные протезы все еще очень актуальны в ортопедической стоматологии. Мостовидные протезы могут прослужить от 5-12 лет. Если соблюдать гигиену полости рта и регулярную профилактику мост прослужит долго и надежно. Адгезивные протезы, замещая отсутствующие зубы, существенно облегчат прием пищи. На первое время, пока вы будете привыкать к новому протезу, рекомендуется принимать более мягкую пищу, желательно маленькими кусочками. Не менее важным является вопрос сохранения оставшихся зубов здоровыми, поскольку они, прежде всего прочная основа для мостовидного протеза. Врачи советуют чистить зубы дважды в день и пользоваться флоксом, предотвращающим кариес и болезни десен, приводящие к утрате зубов. Можно пользоваться зубной нитью. Соблюдая определенный режим чистки зубов, вы наилучшим образом сможете выявить проблемы на ранней стадии, и без труда их решить. Не менее важным является правильное и сбалансированное питание.

Список литературы

1. Абакаров С.И., Логинова Н.К., Сорокин Д.В. Реакция сосудов пульпы зубов на их препарирование для изготовления металлокерамических протезов. Новое в стоматологии 2010; 2: с 46-49.

2. В.Н.Копейкина. Руководство по ортопедической стоматологии / под редакцией М.: Медицина, 2011 г.

3. В.С. Иванов. Заболевания пародонта / М.: Медицинское информационное агентство, 2010 г.

4. Виллер А. Металлокерамика и коэффициент термического расширения. Новое в стоматологии 2013; 4: с 45-47.

5. Данилина Т.Ф., Батюнина О.Г. Крохалев А.В. Особенности разрушения и реставрация металлокерамических конструкций в полости рта композиционными метериалами. Новое в стоматологии 2010; 8: с 49-57

6. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин Р.М. Анатомия зубов человека. М: Медицинская книга, 2011; 193 с.

7. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника. - Н.Новгород: НГМА, 2010 г.

8. Дьяконенко Е.Е. Современные требования к эстетике метало- и цельнокерамических зубных протезов. «НС» Для зубных техников 2009; 4: с 61-68

9. Быкин Б.Н., Бенильман А.И. Ортопедическая стоматология. Медицина, 2013 г.

10. Янсен Клаус. Аквасил-тм – Новое направление в технике получения слепков. Дент Арт 2010; 1: с 20-29.

11. Bien W.J. Стоматологический фарфор. Квинтэссенция 2014; 4: с 47-62.

12. Broderson S.P. Варианты препарирования Зубов под полные и частичные восстановления (коронки, накладки) из литьевой керамики, фиксируемой адгезивом. Квинтэссенция 2011; с 16-22.

13. Claus H. Dentalnikekeramika pred, behem a po vypalu. Progresdent 2012; 6: с 31-33

14. Dalla riva. Первая встреча с керамикой. Квинтэссенция 2010; 5-6: с 20-22

15. Deers.J. Техника поэтапного моделирования молодого верхнего центрального резца. Квинтэссенция 2013; 2: с 27-35.

16. Drapal S. Teorie Spojeni kovu s keramikou/ Progersdent 2010; 1: с 32-35.

17. Giordano R. et al. Влияние способа обработки поверхности на прозрачность при изгибе полевошпатной и аллюмооксидной стоматологической керамики. Квинтэссенция 2010; 4: с 37-46.

18. Gnan Ch. Теория цвета для врачей-ортопедов и зубных техников. Квинтэссенция 2013; 1: с 35-43.

19. Mosebach W. Индивидуальный подход к изготовлению металлокерамических стоматологических реставраций. «НС» для зубных техников 2011; 2: с 55-57

20. Ohata K. Практическое опредиление цвета и его формирование при изготовлении металлокерамического протеза. Квинтэссенция 2011; 1: с37-44

Каркас под металлокерамический мостовидный протез.

Готовый металлокерамический мостовидный протез.

Готовый металлокерамический мостовидный протез, на разборной модели.