Нейроонтогенетический подход к диагностике и коррекции двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным параличом

У детей с церебральным параличом развитие двигательных функций нарушено с периода новорожденное. Это связано с поражением двигательных зон и проводящих путей головного мозга. Стойкость двигательных расстройств при детском церебральном параличе в значительной мере определяется запаздыванием угасания безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, среди которых наибольшее значение имеют так называемые познотонические рефлексы. При нормальном развитии эти рефлексы проявляются в первый месяц жизни, затем они постепенно угасают к 2-2, 5 месяцам жизни, что создает благоприятную основу для развития произвольных движений. Сохранение даже отдельных элементов познотонических рефлексов после 3 месяцев жизни является симптомом риска или признаком поражения центральной нервной системы и детского церебрального паралича.

У детей с церебральным параличом действие этих рефлексов может стойко сохраняться на протяжении многих лет жизни, препятствуя развитию как произвольных движений, так и речевых функций.
Нейроонтогенетический подход к проблеме аномального развития нервной системы ребенка в настоящее время привлекает к себе особое внимание специалистов. Большое значение в дизон-тогенезе центральной нервной системы ребенка придается пери-вентрикулярной недостаточности центральной нервной системы, которая выполняет роль матрицы мозга на ранних стадиях нейро-онтогенеза (И.А.Скворцов, 1995). Известно, что эта область наиболее часто повреждается при различных формах перинатальной патологии.

Наш подход к пониманию детского церебрального паралича основывается на закономерностях развития мозга в раннем онтогенезе. Такой эволюционно-динамический подход позволяет считать, что двигательные нарушения при детском церебральном параличе представляют собой не " поломку" уже готовой двигательной функциональной системы, а своеобразную аномалию ее формирования. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе существенно отличаются от классических неврологических двигательных синдромов: пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых, наблюдаемых у взрослых больных.

Патогенез детского церебрального паралича мы рассматриваем как нарушение взаимодействия систем регуляции произвольных и непроизвольных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе в значительной степени определяются патологическими включениями, которые мы далее будем условно обозначать как позитивные симптомы, тормозящие постнатальное созревание двигательной функциональной системы. Позитивные симптомы представляют собой нередуцированные примитивные двигательные автоматизмы различных уровней: сегментарных, стволовых, подкорковых. Они являются отражением как бы возвращения на более низкий уровень функционирования центральной нервной системы. Усиленное и длительное функционирование этих более низких уровней центральной нервной системы изменяет нейродинамику всего мозга путем переключения на себя всех притекающих извне импульсов. Такие доминантные очаги в нижележащих мозговых структурах, обладая повышенной возбудимостью, тормозят функционирование, а следовательно, и созревание других двигательных и речедвигательных центров более высоких уровней. Поэтому до тех пор, пока патологическое функционирование нижележащих мозговых структур не преодолено, отсутствуют нейрофизиологические предпосылки для развития произвольных движений, осуществляемых с участием общей и речевой моторики. В связи с этим двигательные нарушения при детском церебральном параличе являются основным ведущим дефектом, обуславливающим все последующее своеобразие общего психического и речевого развития ребенка.

Безусловно, это имеет место не во всех случаях заболевания, а в основном при интранатальной патологии. При сочетании инт-ранатальной и внутриутробной патологии патогенез двигательных, речевых и интеллектуальных расстройств у детей с церебральным параличом является более сложным.

Задержка в созревании произвольных движений в общей и речевой мускулатуре определяет структуру другого рода синдромов - негативных, т.е. связанных с отсутствием тех или иных двигательных и речедвигательных умений и навыков.

Подобная специфика нарушений общей и речевой моторики при детском церебральном параличе определяет необходимость применения специальных упражнений коррекционно-развивающего характера. С помощью этих упражнений развитие произвольных двигательных и речедвигательных функций происходит одновременно с торможением примитивных двигательных и речедвигательных автоматизмов.

В норме эти врожденные двигательные реакции проявляются в первые недели жизни и имеют приспособительное значение для организма. Это, например, познотонический рефлекс, проявляющийся в том, что поворот головы определяет рефлекторный поворот туловища (" туловище следует за головой") и, наоборот, поворот нижней части туловища (его тазового отдела и ног) определяет рефлекторный поворот головы в эту же сторону. Этот рефлекс имеет важное значение прежде всего в процессе родового акта, а также при развитии начальных поворотов на бок. К 4- 5 мес. этот рефлекс постепенно угасает, одновременно идет развитие дифференцированных движений в верхней и нижней частях туловища (ротации). Только при таком видоизменении взаимодействия движений разных частей тела ребенок может освоить следующие, более сложные двигательные навыки, например сидения, вставания и ходьбы.

Другим примером нередуцированных врожденных двигательных реакций, неблагоприятно влияющих на формирование произвольных движений, речевой моторики и психических функций, является такой познотонический рефлекс, как асимметричный шейно-тонический. Он проявляется в том, что в положении на спине, при голове, повернутой в сторону, рука, к которой обращено лицо, разогнута, а рука, к которой обращен затылок, согнута. В норме рефлекс отмечается эпизодически в течение первых 10-16 недель жизни, более отчетливо он выражен у недоношенных и ослабленных детей. У детей, не имеющих поражения центральной нервной системы, этот рефлекс никогда не бывает сильным и не мешает ребенку свободно двигать конечностями независимо от положения головы. Приспособительное значение рефлекса на самых ранних этапах постнатального онтогенеза определяется тем, что его наличие в первые месяцы жизни способствует формированию начальных интегративных связей, а именно развитию зрительно-тактильной интеграции: ребенок поворачивает голову в сторону игрушки или яркого предмета, рефлекторное разгибание руки в сторону поворота головы способствует случайным дотрагиваниям до видимого предмета, т.е. формируются основы зрительно-тактильной интеграции. К периоду, когда у ребенка формируется активный захват предмета (4-6 мес.), рефлекс должен быть угашен. В противном случае его выраженность не дает ребенку возможности рассматривать взятый в руку предмет, так как голова при сгибании руки рефлекторно поворачивается в противоположную сторону.

При поражении центральной нервной системы, особенно у детей с церебральным параличом, этот рефлекс обычно усилен, сохраняется на многие годы и затрудняет развитие зрительно-моторной координации и познавательной деятельности.

Указанные рефлексы и некоторые другие осуществляются благодаря деятельности нижележащих отделов мозга (на уровне ствола и спинного мозга), и по мере созревания вышестоящих образований они угасают. Как уже отмечалось, их своевременное угасание является необходимым условием развития произвольных движений скелетной и речевой мускулатуры.

Оценка двигательных нарушений у детей с церебральным параличом на основе анализа динамической возрастной взаимосвязи врожденных и приобретаемых форм двигательной активности и составляет основу нейроонтогенетического подхода.

При развитии моторики и коррекции двигательных нарушений у детей с церебральным параличом важно учитывать следующие общие закономерности нормального моторного развития.

1. Развитие двигательных функций имеет преемственный и стадийный характер. Для развития той или иной функции в полном объеме необходимо формирование определенных предпосылок, составляющих основу будущей функции. Например, к 6-7 мес. жизни большинство детей сидят, если их посадить. Однако эта функция была бы невозможной, если бы в предшествующие 6 мес. ребенок не овладел функцией удержания головы и выпрямления спины. Хотя эти функции формировались у него главным образом в положении на животе, они составляют необходимую основу для навыка сидения.

При детском церебральном параличе предпосылки для формирования тех или иных двигательных навыков специально создаются на занятиях лечебной физкультурой. Поэтому в коррекционной работе с больными с церебральным параличом важно учитывать необходимость формирования нужных предпосылок для каждой развивающейся двигательной функции.

2. Последовательные стадии в развитии двигательных функций перекрывают одна другую. Так, ребенок, находясь в стадии совершенствования тех или иных двигательных навыков, начинает осваивать новые. Например, в возрасте 4-6 мес. ребенок, совершенствуя навык контроля головы в положении на спине, делает начальные попытки сидения.

При детском церебральном параличе такое явление обычно не наблюдается. Поэтому в коррекционной работе важно не только укреплять наиболее интенсивно формирующиеся функции, но и стимулировать развитие функций следующего возрастного этапа.

3. По мере общего моторного созревания возникает все большая и большая возможность дифференциации и изоляции отдельных движений. Например, движения головы совершаются независимо от движений верхней части туловища и плечевого пояса, движения кисти - независимо от движений всей руки и т. п.

При детском церебральном параличе возможность дифференцированных движений резко ограничена за счет выраженности сопутствующих движений - синкинезий, т. е. непроизвольно возникающих содружественных движений, сопровождающих выполнение активных произвольных движений.

4. Развитие моторики здорового ребенка тесно связано с совершенствованием кинестетических ощущений, т. е. ощущения позы и движения, благодаря чему у ребенка формируется представление о схеме тела. Выполнение любого произвольного движения зависит от проприоцептивной регуляции. Проприоцепторы - чувствительные клетки, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, посылают в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, о степени сокращения мышц.

Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством, которое исследуется с помощью пассивных движений в мелких и крупных суставах. У ребенка, лежащего с закрытыми глазами, производят нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение и отведение в суставах. Ребенок должен распознать направление движения пальцев и других частей конечности. Постепенно создается память этих ощущений - следовой образ движения, что способствует автоматизации двигательных навыков.

При всех формах детского церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движений, что затрудняет выработку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых формируется чувство собственного тела, позы и развивается высшая форма мышечно-суставного чувства - кинестезическая чувствительность, возникают следовые образы движений. Поэтому у детей с церебральным параличом ослаблено чувство позы, у некоторых искажено восприятие движения, например движение пальцев по прямой ощущается ими как движение по окружности или в сторону.

Нарушение ощущений движения еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует однообразию и стереотипности тех отдельных движений, которыми он овладел, задерживает формирование тонких координированных движений. Это проявляется как в отношении движений конечностей и туловища, так и в отношении мимической и артикуляционной мускулатуры. Особенно выражены нарушения ощущений движений при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

5. Ассоциированные и позитивно-поддерживающие реакции проявляются у здоровых людей при выполнении сложных двигательных задач, например при подъеме больших тяжестей. В этих случаях они имеют компенсаторный характер и проявляются не только в напряжении мышц рук, что необходимо для выполнения данного движения, но и мышц ног, шеи, спины. Общее напряжение мышц способствует увеличению мышечной силы и выполнению движения.

У детей с церебральным параличом такие реакции вызывают усиление общей спастичности, которая блокирует произвольные движения и усугубляет нарушения общей моторики и речевых движений, т.е. при ДЦП ассоциированные реакции являются патологическими.

Позитивно-поддерживающая реакция является тоническим видоизменением спинального рефлекса опоры, который проявляется с рождения и сохраняется в течение первых двух месяцев жизни. Поставленный и поддерживаемый за плечи и туловище здоровый ребенок первых месяцев жизни при соприкосновении с опорой выпрямляет ноги во всех суставах и стоит. У детей с церебральным параличом при касании подошвой опоры одновременное и чрезмерное сокращение мышц - агонистов и антагонистов придает опорной конечности состояние ригидной колонны, что блокирует всякие движения в суставах.

Нарушения реципрокной иннервации являются важным фактором, определяющим двигательные нарушения у детей с церебральным параличом.
В произвольном двигательном акте наряду с возбуждением нервных центров, приводящим к сокращению мышц, большую роль играет торможение, которое возникает в результате индукции и уменьшает возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов.

Реципрокная иннервация осуществляет роль ограничителя движения, делает движение не диффузным, а более экономным и строго дифференцированным. Значительную роль в осуществлении реципрокной иннервации играет проприоцептивный контроль.

При детском церебральном параличе недостаточность проприоцептивной регуляции движений определяет нарушения реципрокной иннервации. Это не только блокирует произвольные движения за счет общей спастичности мышц-антагонистов, но и в ряде случаев вызывает значительное тоническое реципрокное расслабление мышц-агонистов, слабость которых делает невозможным любое движение. Важно отметить, что в этих случаях слабость мышц-агонистов мнимая и применение различных приемов укрепляющего массажа не приносит желаемого результата. Только понимание основного механизма этих нарушений дает возможность применить адекватные пути коррекции, а именно использование приемов расслабления мышц-антагонистов. Например, расслабление пронаторов предплечий и сгибателей кисти укрепляет супинаторы предплечий и разгибатели кисти.
Нарушения реципрокной иннервации особенно выражены при спастической диплегии.

Таким образом, все перечисленные нарушения значительно затрудняют развитие статических и локомоторных функций у детей с церебральным параличом и определяют структуру ведущего дефекта - аномалию моторного развития и специфичность двигательных расстройств.

Известна взаимосвязь в развитии моторики и речи. Важное значение в патогенезе речевых нарушений у детей с церебральным параличом имеет собственно двигательная патология.

Выявлена определенная клиническая и патогенетическая общность двигательных и речедвигательных нарушений у детей с церебральным параличом. Установлено, что в основе многих речедвигательных и двигательных нарушений лежит задержанное и часто искаженное рефлекторное развитие, связанное с первичной патологией подкорково-стволовых отделов мозга, регулирующих тонус скелетной и речевой мускулатуры. Патологическая активность стволовых отделов мозга при детском церебральном параличе обусловливает длительное сохранение патологических тонических рефлексов, влияющих на мышцы как скелетной, так и речевой мускулатуры, что в свою очередь препятствует развитию корковых уровней речевой и двигательной функциональных систем. Все доречевое развитие и начальные этапы речевого развития ребенка значительно задерживаются в связи с отрицательным влиянием тонических рефлексов.

Патологические тонические рефлексы определяют специфику псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральным параличом. Эта специфика состоит в том, что нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре, а следовательно, и нарушения произношения проявляются различно в зависимости от позы и положения головы ребенка, что обусловлено влиянием тонических рефлексов на состояние мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. В клинических проявлениях псевдобульбарной дизартрии наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц, нарушением их мышечного тонуса большое место занимают сохранившиеся и ставшие патологическими примитивные рефлекторные реакции: рефлексы орального автоматизма, сосательный рефлекс, рефлекторное кусание и т.п. Все это задерживает развитие произвольной артикуляторной моторики и препятствует развитию речи.

Патология рефлекторного развития определяет первый важный принцип речевой терапии - торможение патологической рефлекторной активности как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Для этого логопед совместно с невропатологом должен подобрать специальные, наиболее адекватные для каждого ребенка позы и положения (так называемые " рефлекс-запрещающие позиции"), при которых влияние патологических усиленных позно-тонических рефлексов было бы минимальным.

Для преодоления патологической рефлекторной активности в речевой мускулатуре очень важно осуществлять онтогенетически последовательное поэтапное формирование доречевой и речевой активности ребенка. Это особенно необходимо учитывать при проведении ранней логопедической работы. Так, например, во время логопедических занятий с ребенком в возрасте одного года с псевдобульбарными нарушениями необходимо последовательно формировать произвольные функции кусания и жевания, подавлять рефлекторные сосательные движения, постепенно обособлять дыхательные движения и голосовые реакции от общей мышечной активности, последовательно стимулировать и развивать первоначальное речевое общение.

Принцип онтогенетически последовательной речевой терапии определяет необходимость развития прежде всего коммуникативного поведения и на его основе коммуникативной функции речи. Известно, что коммуникативная функция речи онтогенетически является наиболее ранней, ее основу составляет фонемно-интонационная система языка. Причем интонационная сторона этой системы формируется раньше фонемной. Поэтому при стимуляции развития коммуникативной функции речи у детей с церебральным параличом большое значение имеет формирование интонационной системы языка. Важно не только вызвать у ребенка первого-второго года жизни те или иные звуки гуления и лепета. Гораздо важнее сделать эти звуки средством общения ребенка со взрослым. Необходимо также придать этим звукам многообразную интонационную выразительность. Стимуляция коммуникативной голосовой и речевой активности является одной из важнейших задач логопедической работы на всех этапах речевого развития ребенка.

Последовательность в логопедической работе с больными детьми строится на онтогенетически обусловленных принципах формирования речи в норме.

Важным проявлением взаимосвязи речевых и двигательных нарушений у детей с церебральным параличом является зависимость характера поражения артикуляционного аппарата от локализации и уровня поражения двигательной и речедвигательной функциональной системы. Так, различная картина недостаточности артикуляционного аппарата наблюдается при поражении ствола мозга, подкорковых узлов, мозжечка и его связей, пирамидных и кортико-нуклеарных путей, корковых речевых зон. При этом характерна общность нарушений в скелетной и артикуляционной мускулатуре. Например, при поражении мозжечка и его связей отмечается гипотония в скелетной и речевой мускулатуре. В этих условиях ребенку особенно трудно соразмерить и скоординировать свои дыхательные, артикуляторные и фонационные усилия.

При поражении подкорковых узлов патологическое состояние речевой мускулатуры, так же как и скелетной, во многом обусловлено большой лабильностью мышечного тонуса (дистонией), гиперкинезами, непроизвольными мышечными спазмами, отсутствием индивидуальной выразительности двигательного и речевого акта.

Логопедические занятия следует проводить с учетом особенностей поражения общей и артикуляционной моторики. Правильное понимание взаимосвязи речевых и двигательных расстройств у детей с церебральным параличом дает возможность диагностировать различные формы дизартрии и подбирать адекватные приемы коррекции.

Дизартрические нарушения у детей с церебральным параличом во всех случаях сочетаются со стойким общим недоразвитием речи. Во многих случаях это также связано с задержкой развития ряда высших психических функций, а также корковых речевых зон.

Важным звеном в патогенезе задержанного речевого развития у детей с церебральным параличом являются двигательные расстройства: так, трудность удержания головы, насильственные движения, повышение мышечного тонуса в скелетной и речевой мускулатуре препятствуют нормальному дыханию, артикуляции и голосообразованию. При гиперкинетической форме детского церебрального паралича развитие речи часто задерживается в связи с нарушениями слуха.

Наиболее тяжелое поражение артикуляционного аппарата имеет место у детей с двойной гемиплегией и гиперкинетической формой детского церебрального паралича.

Анатомическая близость корковых зон иннервации артикуляционного аппарата с зонами иннервации мышц рук, особенно кисти и большого пальца, а также нейрофизиологические данные о значении манипулятивной деятельности для стимуляции речевого развития обусловливают необходимость одновременного развития артикуляционной мускулатуры и функциональных возможностей кистей рук. Только в этих условиях стимуляция периферических звеньев речедвигательной системы будет способствовать функциональному и анатомическому дозреванию ее корковых отделов. Это определяет важный принцип речевой терапии - необходимость стимуляции речевого развития на базе сенсорного воспитания и медикаментозной терапии.

Следующей важной особенностью речевых и двигательных нарушений у детей с церебральным параличом является сочетание патологии эфферентного и афферентного звеньев речедвигательной функциональной системы. Патология афферентного (кинестетического) звена нарушает весь ход речевого развития ребенка. Поэтому в логопедической работе особенно важное значение имеет нормализация и развитие речевой афферентации, что при рано начатой логопедической работе может значительно изменить весь ход дальнейшего речевого развития и предупредить различные его отклонения.

Наряду с коррекцией кинестетической афферентации необходимо использовать и приемы ее компенсации на основе подключения сохранных анализаторов, в частности слухового. Известно, что слуховой анализатор созревает относительно рано. Уже новорожденные способны к элементарному анализу звуков. Они могут различать их по высоте, тембру и интенсивности. Поэтому при проведении логопедической работы с детьми, страдающими церебральным параличом, необходимо формировать их слухорече-двигательную функциональную систему в целом.
Важным принципом речевой терапии при работе с ребенком является развитие речевой афферентации с опорой на слуховое и кинестетическое восприятие. В связи с этим развитие слухового и кинестетического восприятия как интегративной функции имеет важное практическое значение.

Процесс понимания обращенной речи формируется у ребенка поэтапно: от диффузного глобального восприятия речевой инструкции в конкретной ситуации к пониманию смысла составляющих ее слов.

Особенности центральной нервной системы детей с церебральным параличом со склонностью к длительному сохранению иррадиации нервных процессов и запредельному торможению могут значительно затруднять формирование фонематического анализа.

Кроме того, важное значение имеет обследование слуха, так как нередко, особенно при гиперкинетической форме детского церебрального паралича, имеет место тугоухость различной степени выраженности.

Таким образом, патология рефлекторного развития и ее оценка на основе нейроонтогенетического подхода определяет один из главных принципов комплексной коррекции двигательных и речедвигательных расстройств у детей с церебральным параличом. Этот принцип предполагает подавление патологический рефлекторной активности как в речевой, так и в скелетной мускулатуре, а также дифференциацию логопедических приемов в зависимости от локализации поражения речедвигательного механизма речи и формы детского церебрального паралича.

Одной из причин, усугубляющей отставание в развитии речи у детей с церебральным параличом, может быть не диагностированное в раннем возрасте нарушение слуха. В связи с этим необходима ранняя электрокорковая диагностика состояния слухового анализатора, особенно у детей с выраженным отставанием доречевого и раннего речевого развития, а также у детей с поражением подкорковых отделов мозга в результате билирубиной энцефалопатии.

Образовательно-воспитательная работа предусматривает организацию индивидуализированного процесса обучения и воспитания. Все реабилитационные технологии направлены на совершенствование психомоторной активности.

Комплексный и интегрированный подход в обучении и воспитании школьников, имеющих сложные нарушения умственного и физического развития, облегчает их социальную адаптацию.

Таким образом, обучающиеся со сложными дефектами развития — это особая категория детей, имеющих свои специфические особенности, учет которых даёт возможность развиваться детям во всей целостности. В результате своевременно начатой упорной образовательно-воспитательной и коррекционной работы, возможно преодоление негативных тенденций и постепенное вхождение воспитанников, имеющих сложные нарушения умственного и физического развития в социум. В разном темпе, с разной результативностью, но каждый обучающийся со сложным дефектом может постепенно продвигаться к более сложному взаимодействию с людьми.

Обучения и воспитания детей, имеющих сложные нарушения умственного и физического развития, показывает, что реабилитация интеллектуальных и двигательных нарушений может иметь положительную динамику на всех проводимых коррекционных занятиях, уроках, воспитательских часах. Таким образом, реализуя аспекты коррекции и реабилитации, коллектив школы и в дальнейшем будет работать над сохранением и укреплением здоровья детей в процессе его развития и социализации.

Если такую работу для детей с ограниченными возможностями здоровья не развивать, то утрачивается накопленный опыт, и дети, имеющие сложные нарушения умственного и физического развития будут оставаться без внимания, а данную проблему можно решить только усилиями всего общества.

Психическая депривация является психическим состоянием, возникшим в результате таких жизненных ситуаций, при которых человеку не предоставляется возможности для удовлетворения его основных психических потребностей в достаточной мере и в течение длительного времени.

Термин депривация происходит от латинского слова deprivatio – потеря, лишение; английский глагол to deprive означает лишить, отнять, отобрать, причем с негативным акцентом – когда имеют в виду лишить чего-то важного, ценного, необходимого.

При обсуждении проблемы психической депривации в детском возрасте речь идет о неудовлетворении потребностей ребенка в материнской любви, двигательной активности, во впечатлениях и культуре в широком смысле слова. Психологи считают, что реализация потребностей маленького ребенка во впечатлениях важнее, чем утоление голода или жажды. Психическое развитие детей неизбежно страдает, если ребенок не выходит за пределы комнаты или палаты (в случае болезни), если его движения ограничены или малыш не имеет достаточного количества игрушек и контактов со сверстниками.

Известно, что дети, которые вследствие заболевания в течение длительного времени не могут двигаться, часто страдают депрессией, повышенной возбудимостью и агрессивностью. Младенцы проявляют беспокойство, когда их туго пеленают. Вынужденное ограничение движений всегда отрицательно сказывается на здоровье ребенка. Это происходит из-за дефицита очень важных для состояния нервной системы ощущений от мышц, суставов, сухожилий. Ограниченную подвижность, состояние двигательного ограничения организм ребенка подсознательно пытается преодолеть патологическими привычными действиями – сосанием пальцев, обкусыванием ногтей, накручиванием волос и т.п.

Маленького ребенка для его полноценного развития совершенно необходимо укачивать, прижимать к себе, гладить и т.п. При этом он чувствует себя защищенным, спокойным и уверенным. Полноценное развитие ребенка возможно только в контакте с матерью, иначе малыш при всяком новом раздражителе испытывает страхи и тревогу. Активность ребенка в познании окружающего базируется на чувстве любви к матери. Доверие к миру, открытость к восприятию нового возможны при ощущении постоянной материнской заботы. Дефицит эмоционального тепла, который испытывает ребенок в младенчестве, в дальнейшем с трудом компенсируется.

Любой возраст важен в накоплении знаний о мире, становлении личности ребенка. Но особенно значим период с 2 до 6 лет. Однако в жизни следует стремиться к тому, чтобы в любом возрасте ребенок находился в разнообразной, насыщенной, сенсорно богатой среде. Унылая, однообразная обстановка не способствует формированию яркой человеческой индивидуальности.

Не менее опасен дефицит внимания и ласки со стороны родителей – так называемая материнская депривация. Для полноценного развития ребенка важно, чтобы забота и тепло о нем были сосредоточены в одном человеке.Чаще всего они концентрируются в биологической матери, но ее может заменить и другой взрослый, если он относится к ребенку с любовью. Множественные и постоянно меняющиеся контакты со взрослыми не способствуют эффективному развитию эмоциональности малыша. Именно такая ситуация складывается в детских учреждениях для сирот. Дело в том, что маленький ребенок не в состоянии длительно восстанавливать прерванный эмоциональный контакт с разными людьми, он становится к ним равнодушным.

Изучение психиатрами состояния детей, находившихся в экстремальных условиях (при бомбежках, землетрясении, в зоне военных действий), показывает, что их психическая травма не носит катастрофического характера, если рядом присутствовали родители. Близость с ними позволяет ребенку чувствовать себя в безопасности. Напротив, разлука с близкими быстро приводит к глубоким изменениям психики детей. У малышей при этом нарастает задержка умственного развития, а у детей постарше – грубые нарушения поведения. Ребята становятся подозрительными, недоверчивыми, драчливыми, мстительными.

Дети, которые растут, «как трава», без должного внимания и заботы со стороны родителей, – явление достаточно заурядное. Если ребенку, особенно в раннем возрасте, не рассказывают сказки, не читают книги, не учат рисованию, лепке, не сообщают элементарных сведений о счете, пространстве, временах года и т.п., то серьезные последствия такого отношения не замедлят сказаться. Безразличие к психическому развитию ребенка, даже если он родился с неплохими задатками, с годами приводит к состоянию, не отличимому от истинной умственной отсталости.

В одном из классических опытов американского ученого Х. Харлоу новорожденную обезьянку отделяли от матери и помещали в клетку, где находились два чучела обезьяны-матери. Причем одна суррогатная мама была сделана из проволоки и могла через соску кормить детеныша, а вторая не имела возможности кормить, но зато ее тело было приятно мягким и теплым. Длительные наблюдения за маленькой обезьянкой показали, что она по 16–18 часов проводила с «мягкой мамой», а к проволочной подходила лишь для утоления голода. Харлоу объясняет, что эмоциональный комфорт, который испытывала обезьяна вблизи «мягкой мамы», имеет ведущее значение в формировании любви и привязанности к матери. Причем глубокая любовь возможна лишь при тесном телесном контакте, и, как показывают опыты, чувство привязанности сохраняется у обезьяны всю жизнь. Ученый рассказывает, как спустя много лет в клетку к взрослому животному подсаживали «мягкую маму» и какое сильное впечатление это производило на обезьяну, казалось бы, уже давно забывшую события раннего детства.

Данный феномен был описан еще Я.А. Коменским, позднее – Ж. Итаром (воспитателем «дикого мальчика из Авейрона»), в ХХ веке – А. Гезеллом, анализировавшим современные попытки воспитания детей, в силу экстремальных обстоятельств долгое время оторванных от социума. Всемирную известность приобрели проведенные в 40-х годах

ХХ века исследования детей в неблагоприятных условиях интернатных учреждений (Дж. Боулби, Р. Спиц); эффект замедления и искажения их развития получил название госпитализма.

Частым обстоятельством, вызывающим депривацию, является отсутствие отца (так называемая «патернальная депривация»). Она может касаться многих детей, живущих со своими незамужними или по иным причинам одинокими матерями. Ребенок, растущий без отца, лишен важного мужского примера, который особенно значителен для мальчиков старшего возраста в регуляции их поведения, но важен также и для девочек в качестве модели их будущего партнера. Ребенок без отца страдает также от недостатка авторитета, дисциплины и порядка, которые в нормальных условиях олицетворяются отцом. В то время как мать предоставляет ребенку возможность ощутить интимность человеческой любви, отец проторяет ребенку путь и отношение к человеческому обществу. Наконец, отец представляет для детей и наиболее естественный источник познаний о мире, труде, технике, способствуя как их ориентировке на будущую профессию, так и созданию социально полезных целей и идеалов. Если отца нет, то это имеет еще другое косвенное депривационное влияние. Дело в том, что если матери одной приходится нести все экономические и воспитательные заботы о семье, то она, как правило, бывает настолько занятой, что у нее не остается для ребенка много времени и у нее ослабевает даже интерес к нему. Ребенок в таких случаях предоставлен большую часть дня самому себе; если же о нем не позаботятся иначе, то легко может случиться, что он начинает бродяжничать, у него больше возможностей для правонарушений, и он может легче сбиться с пути. Если место отца занимает в семье отчим, а иногда дедушка, то депривационные влияния подавляются, зато здесь более благоприятная почва для развития различных конфликтов, причем невротические расстройства, возникающие на данной основе, являются весьма частыми.

Обобщению многочисленных эмпирических данных, касающихся проблемы депривации в указанном смысле, посвящена обстоятельная монография чешских авторов Й. Лангмейера и З. Матейчека «Психическая депривация в детском возрасте». В ней авторы выделяют важнейшие потребности развивающегося ребенка и соответственно формы депривации при ограничении возможности удовлетворять эти потребности.

Согласно Лангмейеру и Матейчеку, для полноценного развития ребенка необходимы:

1. многообразные стимулы разной модальности (зрительные, слуховые и пр., их недостаток вызывает сенсорную депривацию;
2. удовлетворительные условия для учения и приобретения различных навыков; хаотичная структура внешней среды, которая не дает возможности понимать, предвосхищать и регулировать происходящее извне, вызывает когнитивную депривацию;
3. социальные контакты (со взрослыми, прежде всего с матерью), обеспечивающие формирование личности, их недостаток ведет к эмоциональной депривации;
4. возможность осуществления общественной самореализации посредством усвоения социальных ролей, приобщения к общественным целям и ценностям; ограничение этой возможности вызывает социальную депривацию.

Клиническая картина любой из форм психической депривации проявляется бедностью словарного запаса, ограниченного рамками обиходно-бытовой лексики, использованием в речи преимущественно простых, неразвернутых фраз. Наблюдаются фрагментарность, разорванность семантической структуры и линейной последовательности высказываний, потеря нити изложения. Нередко имеют место нарушения звукопроизношения и аграмматизмы в речи. Эти нарушения речи, как правило, сочетаются с недостаточной сформированностью высших психических функций. Интеллектуальный потенциал детей не соответствует возрасту. Степень снижения может быть от легкой до значительной.

Комплексные психолого-медико-педагогические мероприятия с депривированными детьми проводятся в детских специализированных учреждениях. Предполагается совместная работа специалистов разного профиля: логопеда, психолога, психотерапевта, психиатра. Решающее значение в развитии и формировании речевой и других высших психических функций у данного контингента детей имеет создание благоприятного социально-психологического климата в окружении ребенка. Не менее важное значение имеют организация общеоздоровительных мероприятий и проведение коррекционного обучения на фоне активизации интеллектуальной и творческой деятельности.

Комплексные психолого-педагогические мероприятия, помимо выбора профиля учебного учреждения, включают:

1. Проведение курса логопедических занятий (преимущественно в групповой форме). Занятия должны быть направлены на развитие речи ребенка (в т.ч. коррекцию произношения, грамматическое оформление речевых конструкций и обучение связному высказыванию), расширение словарного запаса, формирование представлений и образно-логического мышления. Детям с задержками развития речи, обусловленными социальной депривацией и педагогической запущенностью, рекомендовано от 45 до 180 занятий.
2. Логоритмика и психогимнастика – 20–45 занятий на курс.
3. Занятие с психологом – 20–45 занятий на курс.
4. Психотерапевтическое воздействие в форме индивидуальной и групповой психотерапии.

Продолжительность курса коррекционных мероприятий зависит от уровня обучаемости ребенка, возможности активизации речевой деятельности, от степени улучшения общего соматического статуса и изменения социально-бытовых условий и определяется максимальным достижением результатов.

Ожидаемые результаты коррекции: развитие речевой, других высших психических функций и интеллектуальных возможностей до возрастного уровня, расширение словарного запаса и способностей к связному и последовательному высказыванию, укрепление соматического и психологического статуса.