Основні клінічні форми остеоартрозу.

1. Коксартроз (остеоартроз кульшового суглоба) – найбільш важка форма, складає приблизно 40% усіх видів деформуючого остеоартрозу. Розрізняютьпервинний і вторинний коксартроз. Первинний є наслідком фізичного переванта­ження суглоба (у спортсменів, вантажників). Вторинний виникає після кокситу, травми, остеонекрозу, вродженої дисплазії стегна. Хворі скаржаться на біль в ділянці кульшового суглоба, що супроводжується накульгуванням, біль в інтактному колінному суглобі, пахвинній ділянці, попереку тощо. Біль може бути наслідком спазму сідничних та відвідних м’язів стегна, тоді на рентгенограмах відсутні будь-які зміни. Відтак біль наростає, з’являється “качина” хода, з обмежен­ням згиннання та розгиннання стегна, його відведення та приведення. Можлива й “блокада” кульшового суглоба – хворий повністю втрачає можливість рухатись через сильний біль, який виникає раптово. З плином декількох хвилин інтенсивність болю зменшується. Швидко розвивається атрофія м’язів стегна та сідниці, формується згинальна контрактура суглоба. Ренгенологічно при коксартрозі спочатку знаходять точкове відкладання солей кальцію біля зовнішнього краю кульшової западини (там згодом з’являться остеофіти). У стадії розгорнутої клінічної картини виявляють прогресуюче звуження суглобової щілини, краєві остеофіти. В пізній стадії спостерігають деформацію головки стегна (подібна на гриб), вкорочення шийки стегнової кістки, остеосклероз головки і кульшової западини.

2. Гонартроз (остеоартроз колінного суглоба). Частіше хворіють жінки після 40-50 років. Ураження зазвичай двобічне. Хворі скаржаться на біль наприкінці дня, неможливість йти сходами вниз. Часто виникає відчуття “підкошування” ніг. Біль локалізується по внутрішній або передній ділянці суглоба. Спочатку обмежується згинання, а відтак і розгинання суглобів. Підчас руху добре чути хруст в колінних суглобах. З плином часу розвивається деформація та атрофія м’язів стегон і гомілок. Можлива й згинальна контрактура. Часто виникає девіація колінних суглобів (О- або Х-подібні ноги). Характерні також гіперрухомість, нестабільність суглобів, симптом “висувної шухляди”. Періодично виникає симптом блокади суглоба (суглобів). Частим ускладненням гонартрозу є реактивний синовіт, що проявляється болем, припухлістю, підвищенням температури шкіри, випотом у порожнину суглоба. Він триває біля 2-3 тижнів та минає при застосуванні протизапальних засобів. Рентгенологічно при гонартрозі спочатку знаходять звуження суглобової щілини між надколінком та стегном, остеофіти надколінка та стегна. В подальшому виявляють деформацію суглоба. Рентгенограми роблять в 3 ^х проекціях – фасній, профільній і за умови зігнутого колінного суглоба під кутом 60˚.

3. Остеоартроз дистальних міжфалангових суглобів. Виникає зазвичай у жінок підчас клімаксу. Клінічно характеризується утворенням вузликових припухлостей у ділянці дистальних міжфалангових суглобів, які з часом стають щільними (вузлики Гебердена). Спочатку вони локалізуються на І і ІІІ пальцях китиці, а в подальшому й в інших міжфалангових суглобах. Щільні вузлики завбільшки з горошину виявляють спершу на тильній і боковій поверхнях, а відтак – і навколо всього суглоба. Останні деформуються, в зв’язку з чим унеможливлюється їх функція. Може спостерігатись девіація нігтьових фаланг. При наявності вузликів Гебердена можуть бути часті рецидиви реактвиного синовіту з різкою болючістю, гіперемією, припухлістю м’яких тканин. Часом кісткові розростання виникають у ділянці проксимальних міжфалангових суглобів – вузли Бушара. Діагноз під­тверджує рентгенологічне дослідження (остеосклероз, остеофітоз, узурація кістко­вих поверхонь суглобів, грибоподібна форма головки проксимальної фаланги).

4. Поліостеоартроз (артрозна хвороба або хвороба Келгрена). Характери­зується численними дегенеративними ураженнями периферійних суглобів і міжхребцевих дисків. Розрізняють первинний та вторинний поліостеоартроз. Первинний є наслідком генетично зумовленої слабкості зв’язково-м’язового апарату та зниження резистентності хряща до тиску. Спостерігається у жінок в менопаузі. Вторинний – розвивається у хворих на подагру, пірофосфатну та інші метаболічні артропатії. При поліостеоартрозі характерне симетричне ураження багатьох суглобів (колінних, кульшових, дистальних міжфалангових тощо). Йому притаманні також супутні периартрити, тендовагініти, остеохондроз хребта.

Розрізняють 3 клініко-рентгенологічні стадії остеоартрозу:

І – незначне обмеження суглобової рухомості у якому-небуть певному для даного суглоба напрямку, є невеликі кісткові розростання по краях суглобової западини, помірно звужена суглобова щілина;

ІІ – обмеження рухомості суглоба, хруст підчас руху, помірна атрофія регіонарних м’язів, значні кісткові розростання, що охоплюють головкупротилежної кістки, є виражене звуження суглобової щілини, субхондральний склероз кісток, що утворюють суглоб;

ІІІ – значна деформація суглоба, його вимушене положення і різке обмеження рухомості, повне або майже повне зникнення суглобової щілини, сплющення обидвох епіфізів, наявність суглобових “миш”, метаплазія в кістку суглобової капсули і периартикулярних тканин, остеопороз.

Диференційний діагноз. Найчастіше остеоартроз диференціюють з ревматоїдним артритом. Проте ревматоїдний артрит, як відомо, починається із значних запальних змін у дрібних суглобах китиць і стіп. Характерне пошкодження проксимальних міжфалангових суглобів, інтенсивний “запальний” біль, виражені ексудативні явища у суглобі, ранкова скутість, ревматоїдні вузлики. У сироватці крові та в синовіальній рідині знаходять ревматоїдний фактор. ШОЕ зазвичай прискорена. На рентгенограмі при ревматоїдному артриті виявляють остеопороз, узурацію суглобових поверхонь. За умови деформуючого остеоартрозу знаходять остеосклероз та виражений остеофітоз.

Інфекційні артрити також можуть нагадувати остеопороз, але ж вони мають чітку клінічну картину (гострий початок, швидкий розвиток, різкий біль, виражені ексудативні прояви, гектична лихоманка, зміни в крові, ефект етіотропної терапії).

Треба диференціювати остеоартроз також з мікрокристалевими артропатіями, зокрема з подагричним артритом. Для останнього характерні раптові гострі суглобові атаки з високою місцевою запальною актвністю, дуже різким болем. Найбільш часта локалізація – перший плюснефаланговий суглоб великого пальця стопи. Характерні й рентгенологічні зміни (симптом “пробійника”). У крові знаходять гіперурикемію, прискорену ШОЕ, часто є ознаки ураження нирок. Для подагричного артриту характерний також добрий ефект колхіцину, з допомогою якого швидко усувають подагричну атаку. Разом з тим, слід пам’ятати, що у хворих на подагру може розвинутись вторинний остеоартроз.

Складним є диференційний діагноз коксартрозу і кокситу на ранній стадії останнього. Для коксартрозу характерний повільний і непомітний початок, в той час як для кокситу гострий і швидкий. Біль при коксартрозі носить механічний характер (підчас навантаження, частіше увечері), а при кокситі - запальний (у спокої, частіше вранці). При кокситі обмежене насамперед згинання в кульшовому суглобі, тоді як при коксартрозі - ротація і відведення ноги. При коксартрозі запальні зміни в крові незначні або ж взагалі відсутні на відміну від кокситу. При рентгенологічному дослідженні у випадку коксартрозу виявляють остеосклероз покришки кульшової западини, точкові кальцифікати в ділянці її верхнього краю, загострення країв западини головки стегна. При кокситі рентгенограма завуальована в ділянці периартикулярних тканин (ексудат), можна виявити білясуглобовий остеопороз.

Лікування. Основними принципами лікування є тривалість, систематичність, комплексність, Воно мусить бути диференційованим і проводитись з урахуванням етіології, стадії, локалізації захворювання, наявності вторинного синовіту, супутніх хвороб тощо.

Базова терапія передбачає насамперед розвантаження ураженого суглоба. Хворому забороняється тривала хода, довге стояння, носіння вантажів, часті підйоми і спуски сходами. Ходу обов’язково слід чергувати з короткочасним відпочинком. При наявності синовіту – ходити з опорою (палицею, милицями). До складу базової терапії входять насамперед препарати, що поліпшують метаболізм хряща – румалон, артепарон, мукартрин, полівінілпіролідин. Румалон (екстракт кісткового мозку і хрящів молодих тварин) сприяє синтезу глікозаміногліканів хрящовими клітинами. Застосовують його по 1 мл внутрішньом’язово через день курсами з 25-30 ін’єкцій двічі на рік. Румалон показаний при І і ІІ стадіях захворювання. Можливі ускладнення: диспептичні розлади й алергічні реакції. Він протипоказаний при пухлинах. Подібну, але менш виражену, дію має алое, АТФ-лонге, скловидне тіло. Артепарон – комплекс мукополісахаридів з великою кількістю сульфатів. Він пригнічує синтез лізосомальних ферментів, які, власне, й розкладають хрящеву субстанцію. Застосовують його внутрішньом’язово по 1 мл (50 мг) 2 рази на тиждень упродовж 8 тижнів, відтак – 2 рази на місяць упродовж 4 місяців. Такі курси повторюють двічі на рік. Артепарон можна вводити і внутрішньосуглобово: вміст 1 ампули – для великих суглобів, ½ ампули – для дрібних двічі на тиждень упродовж 5тижнів. Мукартрин(сульфат мукополісаха­риду) затримує розвиток дегенеративного процесу у хрящі. Застосовують його внутрішньом’язово по 1 ампулі через день 10 днів, відтак 2 рази на тиждень упродовж 7-8 тижнів, а в подальшому 1 раз на тиждень упродовж 6-7 тижнів. Такі курси повторюють двічі на рік. Полівінілпіролідон за своїми фізико-хімічними властивостями близький до синовіальної рідини. Він поліпшує “змащування” суглоба, до того ж володіє протизапальними властивостями. Зазвичай його вводять у колінний суглоб – 5 мл 15% розчину в поєднанні з 25 мг гідрокортизону 1 раз на тиждень. Курс – 4-6 ін’єкцій. Ефект зазвичай утримується упродовж 5-6 місяців.

Антиангінальна терапія застосовується з метою усунення реактивного синовіту, периартриту. Насамперед хворому треба запропонувати ліжковий режим (2-3 тижні). Обов’язковим є застосування нестероїдних протизапальних засобів (диклофенак натрію, фелден, месулід, моваліс тощо). Диклофенак натрію призначають внутрішньом’язово по 75 мг щоденно упродовж 10 днів, а відтак – перорально по 100-150 мг на добу. Фелден (піроксикам) призначають всередину по 20-40 мг 3-4 рази денно. Месулід застосовують всередину по 100 мг 1 раз на день, а моваліс – по 7, 5 мг 1 раз на день. Приймати нестероїдні протизапальні засоби треба курсами по 7-10 днів, тривале їх застосування негативно впливає на хондроцити.

При вираженому больовому синдромі і явищах реактивного синовіту використовують внутрішньосуглобове введення препаратів, що гальмкють активність лізосомальних ферментів – трасилол, контрикал, гордокс. Зазвичай їх вводять у дозі 20000-25000 ОД 1 раз на тиждень, курс – 3-5 ін’єкцій. З цією ж метою вводжять і гідрокортизон – 50-100 мг у великі суглоби, 25 мг – у середні і 5-10 мг – у дрібні, інтервал між введеннями 7-10 днів, на курс 3-5 ін’єкцій. Тепер таким хворим рекомендують кортикостероїди пролонгованої дії (депомедрол, кеналог, дипроспан), їх вводять одноразово або ж 2 ін’єкції з перервою 2-4 тижні. Для внутрішньосуглобового введення застосовують також орготеїн (має виражену протизапальну дію) – по 4 мг 1 раз на тиждень, курс – 6 введень. Клінічний ефект утримується 3-4 місяці.

За наявності у хворого явищ периартриту обколюють таку ділянку гідрокортизоном (10-15 мг) з новокаїном. Для зменшення спазму м’язів використовують міорелаксанти (скутаміл Ц, міолосан).

При частих рецидивах синовіту застосовують амінохінолінові похідні (плаквеніл, делагіл).

Новим у лікуванні хворих на остеоартрози є застосування системної ензимотерапії, зокрема ВОБЕНЗИМу та ФЛОГЕНЗИМу. Вони мають виражені протизапальні, протинабрякові та імуномодулюючі властивості, є комплексними препаратами, до складу яких входять ферменти рослинного і тваринного походження. Ці препарати при дотриманні рекомендованих доз не викликають небажаних ефектів. Їх застосовують по 5-10 таблеток 3 рази на день всередину, запиваючи великою кількістю води (200-250 мл). Курс лікування має тривати до 5 тижнів.

З метою попередження остеопорозів у хворих на остеоартрози рекомендують фосамакс, остеохін, оссепан, міокальцик.

Особливе значення в лікуванні хворих на остеоартрози має фізіотерапія. У І-ІІ стадії захворювання з успіхом застосовують індуктотермію (12-15 процедур через день), яка має теплову дію, знімає спазм м’язів, поліпшує крово-та лімфоплин. При наявності реактивного синовіту використовують фонофорез гідрокортизону, долгіт-крему, фастумгелю тощо (12-15 процедур щодня або чергувати з індуктотермією). Таким хворим можна рекомендувати також ультрафіолетове опромінення в еритемних дозах, УВЧ, магнітотерапію. Перспективним є застосування ванн з мінералом бітофітом (природній хлоридно-магнієво-натрієвий комплекс), розведеним у воді у співвідношенні 1: 50. Тривалість процедури 15хв., курс –10-12 ванн. Бітофіт можна використати й для компресів (розведення 1: 1). Одночасно можна використовувати не більше двох компресів (на 2 суглоби). Позитивний ефект дає також лазеротерапія і, особливо, мікрохвильова резонансна терапія (МРТ). Остання застосовується у режимі зростаючого дозування курсом з 15-20 процедур. Добре зарекомендувало себе поєднання МРТ і системної ензимотерапії.

Санаторно-курортне лікування (Хмільник, Немирів, Любень-Великий, Одеса-Куяльник, Євпаторія, Саки) застосовується за відсутності явищ вираженого синовіту. Зазвичай рекомендують курорти, де є сірководнені, радонові, йодо-бромні мінеральні води, пелоїди, озокерит.

Найбільш пощиреними методами хірургічного лікування є артродез, варіаційні остеотомії, ендопротезування.