Приклад формулювання діагнозу.

1. Бронхіальна астма, алергійна форма (реакція на домашній пил), фаза загострення, персистуючий перебіг, ІІІ ступеня важкості. Хронічний катаральний обструктивний бронхіт, фаза загострення. Пневмосклероз перибронхіальний. Емфізема легень. ДН-ІІ ст.

2. Бронхіальна астма, неалергійна форма – аспіринова астма, фаза загост­рення, інтермітуючий легкий перебіг, І ступеня важкості. ДН-І ст.

Лікування. Виходячи з визначення бронхіальної астми, основними принципами терапії в час загостренння є відновлення нормальної функції дихальних шляхів, усунення наслідків алергічної реакції, попередження розвитку незворотньої обструкції бронхів і летального кінця.

Рис. Алгоритм лікування загострень бронхіальної астми на амбулаторному та госпітальному етапах (згідно наказу № 311 МОЗ України від 30.12.99 р.)

Завданням тривалої превентивної терапії бронхіальної астми є:

· боротьба з хронічними запальними процесами в дихальних шляхах;

· зниження бронхіальної гіперчутливості;

· ліквідація або пом’якшення клінічних проявів захворювання, зменшення частоти і важкості загострень, нормалізація і поліпшення показників функції зовнішнього дихання;

· попередження загострень та відвернення ускладнень, інвалідності, смертності;

· попередженння небажаних ефектів лікарських засобів;

· відміна або зменшення потреби в бронхолітиках;

· поліпшення якості життя.

Контроль за хворобою і поліпшення якості життя в сучасних умовах досягається наступним чином: елімінацією тригерних чинників; фармакотерапією; специфічною гіпосенсибілізацією.

Елімінація причинних (трігерних) чинників. Виявлення і максимально можлива елімінація причинних факторів має суттєве значення в лікуванні бронхіальної астми. В тих випадках, коли вдається припинити контакт організму з причинним алергеном або ж хоча б зменшити його вплив на хворого, можна попередити приступ, зменшити кількість загострень, знизити інтенсивність медикаментозної терапії і призупинити наростання важкості бронхіальної астми.

Фармакотерапія. Істотне значення в лікуванні хворих на бронхіальну астму мають наступні групи препаратів: бронхолітики; протизапальні препарати; муколітики і відхаркуючі засоби.

Бронхолітики (адреноміметики, холінолітики, ксантини, антагоністи кальцію).

Адреноміметики. Адреналіну гідрохлорид – найбільш популярний адрено­міметик для невідкладної терапії анафілактичного шоку, набряку легень.В лікуванні ж бронхіальної астми тепер не застосовується. Найбільш широко сьогодні використовуються адреноміметики з вибірковою реакцією по відношенню до бета–2-адренорецепторів. Вони попереджують бронхоконстрикцію незалежно від механізму бронхоспазму. До того ж сучасні бета-2-адреноміметики володіють антиалергічними властивостями. Вони попереджують вивільнення з опасистих клітин гістаміну, кінінів, простагландину Д₂, лейкотрієнів. Найбільш вживаними бета-2-адреноміметиками є сальбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл), кленбутерол (спіропент), сальматерол, формотерол. Найбільш пошире­ними бета-2-адреноміметиками короткої дії є сальбутамол (вентолін, альбутерол), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл). Вже через 10-15 хв. спосте­рі­га­ється їх ефект, максимум якого приходиться через 30-60 хв. і триває 7-8 год. Більш тривалу дію (до 12-14 год.) мають кленбутерол (спіропент), сальматерол (сервент), формотерол.

Сальбутамол використовується по 2 інгаляції 3-4 рази на добу (у флаконі 200 доз). Беротек – дозований аерозоль, в дозі є 100 або 200 мкг фенотеролу гідроброміду. Для подолання приступу астми досить 1 інгаляційної дози Беротеку-100, для профілактики приступу використовують 1-2 інгаляційні дози. Спіропент застосовується зазвичай всередину по 1 таблетці 2 рази в день (в 1 таблетці є 0, 02 мг хлоргідрата кленбутеролу). У важких випадках добову дозу збільшують до 0, 08 мг. Сальматерол (серевент) є високоселективним пролонгованим бета-2-адреноміме­тиком. У флаконі 60-120 доз, застосовується по 1-2 інгаляції 2 рази на добу.

Бронхолітична дія адреноміметиків пояснюється підвищенням внутрішньо­клітинної цАМФ і попередженням виділення медіаторів алергічних реакцій. Вони досить ефективні для попередження астми фізичного зусилля.

Селективні адреноміметики не викликають синдрому “рикошету” (зворотня дія – бронхоспазм, що характерно для неселективних бета-2-агоністів), але вони можуть викликати “locedlung”-синдром. Внаслідок адренергічної стимуляції порушується дренажна функція бронхів за рахунок переважання набряку і гіперсекреції слизу. Це затрудняє відходження харкотиння й посилює задишку. Виражену тахікардію викликає бриканіл (особливо у поєднанні з еуфіліном).

В якості базової терапії терапії адреноміметики застосовують в комбінації з іншими препаратами.

Холіноміметики. Використовуються для ліквідації холінергічних компонентів бронхоспазму, зв’язаних з дією ацетилхоліну. Холінолітики, як блокатори М₂– і постсинаптичних М₃–рецепторів, нейтралізують холінергічні механізми бронхо­констрикції. Серед холінолітиків найширше використовуються атровент (іпратропію бромід). В 1 дозі аерозоля є 0, 02 мг іпратропіуму броміду. Застосовується по 1-2 дози аерозоля 3-4 рази на день. Починає діяти через 5-15 хв., максимальний ефект настає через 1-2 год. і утримується ще впродовж 2 год.

Атровент входить до складу комбінованого препарату беродуала. В 1 дозі аерозоля є 0, 02 мг іпратропіуму і 0, 05 мг фенотеролу, в 1 мл розчину для інгаляції є 0, 25 мг іпратропіуму і 0, 5 мг фенотеролу. Призначають беродуал по 1-2 інгаляційні дози 3-4 рази на день. Комбівент (іпратропіум бромід і вентолін) застосовують аналогічно до беродуалу. У важких випадках застосовують високі дози беродуалу – до 2, 5 мл (50 крапель) на інгаляцію.

Холінолітики мають менш виражені бронходилатуючі властивості, ніж селективні адреноміметики. Одначе вони знижують гіперреактивність бронхів і мають лише слабо виражені небажані ефекти. В цьому плані беродуал є препаратом з подвійним механізмом дії.

Теофілін займає особливе місце серед бронходилататорів. Він безпосередньо діє на мускулатуру бронхів, інгібує фосфодіестеразу, сприяє нагромадженню у гладеньком’язевих клітинах цАМФу, посилює синтез і вивільнення катехоламінів з надниркових залоз, впливає на внутрішньоклітинний розподіл кальцію, є антагоністом простагландинів. Теофілін має вузький терапевтичний індекс з оптимальною концентрацією у сироватці крові в межах 10-20 мг/кг. Теофілін спроможний усувати гістаміновий бронхоспазм, гальмує вивільнення медіаторів опасистих клітин. Він є конкурентним інгібітором аденозина – потенціального бронхоконстриктора і індуктора медіаторів опасистих клітин. Цікавість до теофіліну зберігається у зв’язку з тим, що окрім бронходилатуючого ефекту, він володіє також протизапальними та імуномодулюючими властивостями. Важливо й те, що під впливом теофіліну спостерігається зниження рівня медіаторів запалення, цитокінів, продуктів окислення з еозинофілів. Імуномодулюючі властивості теофіліну поясню­ються здатністю інгібувати виділення лімфокінів (інтерлейкінів-2, 4, 5, 6), альфа- інтерферону, туморнекротичного фактора. Застосовують теофілін по 200-300 мг 3 рази на день, всередину.

З препаратів теофіліну найбільш поширеним є еуфілін (ампули по 10 мл 2, 4% розчину для інтравенозних ін’єкцій), який діє упродовж 6 годин, а також пролонговані препарати, які діють упродовж 12 годин. Серед останніх найбільше значення мають теопек (теодур, теофіл, тай-лек, теобілон), який застосовується по 300 мг 2 разина день всередину та уніфілін, який призначають всередину 1 раз на добу (400 мг).

Антагоністи кальцію. Показані, насамперед, при астмі фізичного зусилля, а також при супутній ІХС, артеріальній гіпертензії. Перевагу надають пролонгованим формам ніфедіпінів. Призначають, зокрема, корінфар-ретард по 20 мг 3 р/день. При цьому знижується гіперреактивність бронхів, поліпшується бронхіальна прохід­ність.

Протизапальні препарати. Серед них найбільше значення має натрію кромоглікат (інтал). Це нестероїдний протизапальний засіб. Його ефект пояснюється наступними механізмами:

· інгібує звільнення біологічно активних речовин з клітин алергічного запалення – опасистих клітин, макрофагів, еозинофілів, нейтрофілів, моноцитів;

· гальмує активність фосфодіестерази і підвищує синтез цАМФ, який є бронходилататором;

· інгібує бронхіальну гіперреактивність, є антагоністом бронхоконстрикції, пізньої астматичної реакції, запалення;

· є найбільш безпечним препаратом, з найменшим спектром небажаних ефектів.

Застосовується інтал тоді, коли бронходилататори хворий приймає більше 3 разів на тиждень. Капсули, в яких міститься 20 мг кромоліну-натрію, інгалюють з допомогою спеціального турбоінгалятора (Spinhaler) – 1-2 вдохи 4-6 разів на добу. При регулярному прийомі спостерігається кумуляція його дії, і максимальний ефект настає через 10-14 днів лікування.

Аналогічною дією володіє й кетотіфен (задитен), який стабілізує опасисті клітини і попереджує вивільнення з них медіаторів. Він знижує реакцію дихальних шляхів на гістамін. Позитивно впливає при аспіриновій астмі, астмі фізичного зусилля, екзогенній (атопічній) астмі, харчовій алергії. Призначається по 1 мг 1-2 рази на день всередину. Позитивні результати лікування спостерігаються лише через 6 тижнів лікування.

Недокроміл натрію (тайлед). Більш ефективний, ніж інтал. Забезпечує швидку і стійку зворотню динаміку симптомів астми, поліпшує функцію органів дихання, знижує потребу в бронходилататорах. Застосовується по 2 інгаляційні дози 2 рази на добу (8 мг недокромілу натрію в день).

Глюкокортикостероїди. Їх ефективність при бронхіальній астмі не викликає сумніву, але низка небажаних ефектів застерігають від раннього і недостатньо обгрунтованого їх застосування. Найважливішими є протизапальні і антиалергічні властивості кортикостероїдів. Вони пригнічують проліферацію клітин, вивільнення медіаторів запалення, утворення циркулюючих імунних комплексів, пригнічують активність фосфоліпази А₂, продукцію протизапальних метаболітів арахідонової кислоти (тромбоксана А₂, лейкотрієнів), понижують судинну проникність.

Кортикостероїд пасивно проникає в клітину (опасисту, базофіл, еозинофіл) і фіксується на цитоплазматичних рецепторах у формі комплексу “рецептор-стероїд”. Цей комплекс досягає ядра і стимулює синтез ліпокортину. Останній інгібує PGF₂, яка відповідальна за вивільнення клітинних медіаторів.

Кортикостероїди призначають при важких формах бронхіальної астми, а також у випадках астматичного статусу, неможливості домогтися стабільної ремісії з допомогою інших засобів і методів лікування.

Побічні ефекти системної гормонотерапії:

· синдром відміни (загострення астми при раптовій відміні кортико­стероїдів);

· артеріальна гіпертензія;

· стероїдний діабет;

· ерозії та виразки шлунково-кишкового тракту;

· стравохідні, шлункові та ректальні кровотечі;

· синдром Кушинга;

· глюкокортикоїд-індукований остеопороз;

· ожиріння, гіперліпідемія;

· гіпокаліемія;

· стероїдна кардіоміопатія;

· розлади менструального циклу;

· інфекційні ускладнення;

· хронічна наднирникова недостатність;

· патологія шкіри (акне, висипання);

· затримака натрію і води (набряковий синдром);

· ейфорія, розлади сну.

Для зменшення небажаних ефектів і ускладнень терапії кортикостероїдами рекомендується застосовувати препарати короткої дії (преднізолон, метил­преднізолон), всю добову дозу (особливо в період підтримуючої терапії) приймати однократно до 8 год. ранку, використовувати альтернуючу (прийом дводобової дози через день) або інтермітуючу (3-4 дні – прийом, 3-4 дні – перерва) схеми лікування.

Не слід використовувати глюкокортикостероїди тривалої дії (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Не слід вдаватись до парентерального застосування цих препаратів.

Більше переваг мають інгаляційні глюкокортикостероїди (інгакорт-флунізо­лід, беклометазона дипропіонат, будесонід, флутиказон, триамцинолону ацетонід). Їх використовують для тривалої терапії важкої бронхіальної астми. Інгаляційні глюкокортикоїди тривалий час (10-14 год.) утримуються на слизовій оболонці бронхів, зберігаючи при цьому протизапальну, протиалергічну, проти­ексу­да­тивну і протинабрякову дію. Ініціальна доза інгакорту складає 2 інгаляції 2 рази на день – вранці і ввечері (1 мг/добу). Максимальна доза повинна перевищувати 4-х інгаляцій 2 рази на день (23 мг/добу). Малі дози інгаляційних кортикостероїдів зазвичай ефективні і мають відносно невеликий вплив на гіпоталамічну систему.

У важких випадках кортикостероїди все ж призначаються перорально, бо небезпека фатальної астми перевищує ризик можливої небажаної (побічної) дії. Зазвичай призначають преднізолон, починаючи з 30-40 мг/день. В подальшому кожних 7 днів добову дозу преднізолону зменшують на 2, 5 мг. Підтримуюча доза преднізолону (7, 5-10 мг/день) застосовується тривало.

Муколітики. Вони посилюють секрецію бронхіальних залоз, зменшують в’язкість харкотиння і покращують його евакуацію шляхом активації роботи війкового епітелію, розблоковують альвеолярну тканину

Широке застосування мають такі муколітики як: амброксол (лазолван), бромгексин (бісольвон), містаброн.

Амброксол (лазолван, мукосольван). Застосовують внутрішньовенно та інтрамускулярно по 2 мл (15 мг) 2-3 рази на добу, в таблетках – по 30 мг 3 рази на добу. Він має виражену секретолітичну властивість, посилює моторику бронхів, стимулює виділення бронхіального секрету, знижує в’язкість харкотиння, збуджує діяльність війкового епітелію.

Бромгексин (бісольвон). Володіє секретолітичними, відхаркуючими і протикашлевими властивостями. Стимулює утворення сурфактанту. Застосовується в таблетках по 8 мг 3 рази на добу або внутрішньовенно по 2 мл (8 мг) 2 рази на добу.

Містаброн. Розріджує трахеобронхіальний секрет і полегшує видалення харкотиння з дихальних шляхів, попереджує ускладнення, зумовлені блокадою харкотинням бронхіол. Вміст 1 ампули (1 мл) розчиняють в дистильованій воді 1: 1. Інгаляцію проводять 2 рази на добу.

Базова терапія бронхіальної астми

(за рекомендаціями Міжнародного Консенсусу по бронхіальній астмі).

Бронхіальна астма, легкий перебіг. Крок 1:

· Кромоглікат-натрію (недокроміл натрію) – перед контактом з алергеном.

· Інгаляційні бета-2-адреноміметики – нерегулярно, не більше 3-х доз на тиждень.

Бронхіальна астма середньої важкості. Крок 2:

· Додати кромоглікат натрію (недокроміл натрію) щоденно

(може бути теофілін пролонгованим курсом або холінолітики).

Бронхіальна астма, важкий перебіг. Крок 3:

· Додати низькі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів.

· Інгаляційні і пероральні бета-2-адреноміметики при загостренні (може бути теофілін пролонгованим курсом або холінолітики).

При недостатній реакції:

· Збільшити дозу інгаляційних глюкокортикостероїдів.

· Додати пероральні стероїди (у виняткових випадках).

Специфічна гіпосенсибілізація. В основі її терапевтичного ефекту лежить активація синтеза блокуючих антитіл і виснаження реагентів під впливом малих доз алергену, який вводитьтся у наростаючій концентрації. Такий метод застосовують у тих випадках, коли не вдається уникнути контакту з алергенами, а медикаментозне лікування не дозволяє контролювати астму. Найбільший результат від специфічної гіпосенсибілізації досягають у дітей з гіперчутливістю до пилкових алергенів і кліщів домашнього пороху. Визначаючи показання до специфічної гіпосенси­білізації слід оцінити важкість захворювання, наявність поліалергії і умов для її виконання (можливі виражені системні і місцеві реакції).

В лікуванні аспіринової астми використовують методику десенситизації. За однією із схем десенситизацію проводять східеподібним методом. Починають десенсибілізацію з малих доз аспірину (2-20 мг), дозу підвищують кожного наступного дня або через декілька днів до нормальної переносимості достатньо високої дози, яка стає в подальшому щоденною підтримуючою дозою. У важких випадках десенситизація до аспірину неефективна.

Основні положення базової терапії бронхіальної астми. Вони є наступними:

· Антиастматична базова терапія повинна проводитись за східцеподібною методикою – Крок 1↔ Крок 2↔ Крок 3, тобто в залежності від важкості захворю­вання.

· Протизапальна терапія повинна проводитись тривало, до досягнення стійкої ремісії і не менше 6 місяців, необхідних для регресії морфологічних змін.

· Перевагу слід надавати інгаляційній терапії (при цьому дози менші, ніж при вживанні всередину).

· Необхідний моніторинг лікування з допомогою пікфлоуметрії.

· Специфічна імунотерапія може проводитись тільки висококваліфікованим спеціалістом – клінічним імунологом.

· Бета-2-адреноміметики повинні застосовуватись лише за наявності клінічних проявів бронхоспазму.

Курсове лікування комбінованими препаратами – дитек (фенотерол

гідро­бро­мід + динатрію хромоглікат) має проводитись не менше 1місяця.

· Інтенсивна протизапальна терапія першого епізоду бронхіальної астми вдвоє знижує ризик прогресування хвороби, попереджує формування бронхіальної астми як хронічного запального процесу дихальних шляхів.

Тривалість циклу терапії повинна складати від 2-х до 6-8 тижнів, в залежності від проявів атопії, етіологічного чинника, кількості рецидивів, наявних ознак запального процеса. При наявності атопії цикл інгаляційних глюкокортикостероїдів має тривати 6-8 тижнів.

Профілактика бронхіальної астми є первинна і вторинна. Метою первинної профілактики є попередження першого приступу бронхіальної астми. Вона полягає у комплексі індивідуальних та соціальних заходів, скерованих на створення умов для уникннення захворювань – загартовування, підвищення життєвого тонуса, формування здорового стилю життя. Не менш важливе значення має покращення житлових умов, раннє та ефективне лікування ринітів, синуситів, поліпів слизової оболонки носа, бронхітів тощо.

Велике значення мають заходи по боротьбі з антропогенним і техногенним забрудненням довкілля, обмеженню можливостей впливу на людей професійних шкідливостей. Засоби масової інформації повинні популяризувати здоровий побут, зокрема, заходи щодо утримування домашніх та екзотичних тварин, підтримування належних санітарно-гігієнічних вимог в помешканнях тощо. Має значення й своєчасне інформування населення щодо зміни медико-метеорологічних умов типів погоди.

Відтак наступною ланкою профілактичних заходів є рання діагностика захворювання і безперервна базова терапія бронходилататорами та іншими засобами (протизапальна терапія – курсами, за відповідними показаннями).