Организация и методы исследования

Исследование проводилось с апреля по май 2015 года.

Практическая работа по выявлению психологических особенностей больных туберкулезом легких проходила на базе КГКУЗ " Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №2" и КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В соответствии с целью и задачами исследования нами были созданы 1 экспериментальная и 2 контрольные группы (контрольная группа «больных» и контрольная группа «здоровых»), уравненные по возрастному и половому составу. Общая численность респондентов составила 93 человека (30 женщин, 63 мужчины) в возрасте от 20 до 42 лет.

В нашем исследовании можно выделить четыре этапа.

1) Подготовительный этап - уточнение гипотезы, цели, задач и базы исследования; определение этапов работы; формирование экспериментальной и контрольных групп, подбор методов и пакета методик по исследуемой теме, оформление бланков методик.

2) Проведение психологического исследования - проведение диагностики психического состояния по подобранным методикам на сформированных группах.

3) Аналитический этап - первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

4) Психотерапевтический этап – разработка и апробация психотерапевтического тренинга, направленного на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких с последующим повторным замером показателей психологических особенностей

5) Заключительный этап - оценка эффективности проведения психотерапевтического тренинга для пациентов с туберкулезом легких при помощи сравнительного анализа результатов первого и второго замера исследуемых показателей. Сформулировать выводы.

Рассмотрим последовательно каждый проделанный этап работы. На начальном этапе исследования проводился опрос по специально разработанной анкете, вопросы которой были частично изменены для каждой выборки респондентов (Приложение А). Анкета содержала вопросы, которые позволяли уравнять выборки по возрастно-половому составу и исключить специфических респондентов для достоверности результатов исследования (например, нами был исключен из исследования пациент противотуберкулезного диспансера с социальным статусом «инвалид»).

Критерием включения больных туберкулезом легких в исследование было отсутствие у них других тяжелых заболеваний. Таким образом, в экспериментальную группу вошел 31 пациент противотуберкулезного диспансера - больные впервые выявленным туберкулезом легких с различными формами туберкулезного процесса. Очаговый туберкулез легких диагностирован у 3 (9, 67%) человек, инфильтративный - у 22 (70, 96%), диссеминированный – у 5 (16, 12%), туберкулезный плеврит – у 1 (3, 22%). МБТ выделяли 13 (41, 93%) больных.

Контрольная группа №1 была представлена пациентами Краевой клинической больницы гастроэнтерологического и пульмонологического отделений также в количестве 31 человека. Критерием включения в исследование данных пациентов было отсутствие у них тяжелых хронических заболеваний, в частности наличие остаточных туберкулезных изменений. В данную группу вошли пациенты со следующими заболеваниями: внебольничная пневмония – у 16 (51, 61%) человек; гепатит С – у 5 (16, 12%); обострение панкреатита – у 4 (12, 90%); обострение холецистита – у 2 (6, 44%); цирроз печени – у 2 (6, 44%); описторхоз – у 1 (3, 22%); язвенный колит – у 1 (3, 22%).

Контрольная группа №2 состояла из здоровых респондентов также в количестве 31 человека, отобранных методом анкетирования. Основным критерием включения в исследование в данном случае было отрицание респондентами наличия у них заболеваний на настоящих момент времени.

Более подробная характеристика респондентов была отражена в сравнительной таблице (Приложение Г), составленной по результатам анкетирования.

В процессе исследования был подобран и использован следующий психодиагностический комплекс: опросник качества жизни «SF- 36», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Д.М. Менделеевич, К.К. Яхин), методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова), тестовая методика ТОБОЛ (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, 1987). На контрольной группе №2 методика ТОБОЛ не проводилась.

Первый используемый тест - опросник качества жизни «SF- 36». Данный опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), телесная боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE), психическое здоровье (mh). Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический (MH) и физический (PH) компоненты здоровья.

Затем использовался клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Д.М. Менделеевич, К.К. Яхин). Тест предназначен для качественного анализа невротических проявлений и позволяет выявить основные синдромы невротических состояний по следующим шести шкалам:

тревога (Тр), невротическая депрессия (Нд), астения (А), конверсионные расстройства (Кр), обсессивно-фобические нарушения (Оф), вегетативные нарушения (Вн). Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что при попадании в интервал (-1, 28; 1, 28) диагностируется состояние неустойчивой психической адаптации; показатели выше 1, 28 характеризуют состояние стабильной психической адаптации; показатели ниже значения -1, 28 свидетельствуют о состоянии ярко выраженной психологической дезадаптации.

Далее использовалась методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова). Данная методика направленна на диагностику ценностной структуры личности, расхождения между показателями «Ценности» и «Доступности» и, в зависимости от соотношения и степени выраженности этих показателей, на квалификацию этого расхождения как «внутреннего конфликта», «внутреннего вакуума» и «нейтральной зоны». Таким образом, основной психометрической характеристикой данного теста является показатель «Ценность-Доступность» (R), отражающий степень рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Имеются следующие показатели индекса расхождения «Ц – Д» (R) в норме: мужчины - 33, 07 ± 1, 7, женщины - 37, 02 ± 1, 6.

После, на экспериментальной и контрольной группе № 1, проводилась тестовая методика ТОБОЛ (Л.И. Вассерман, А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, 1987). Методика ТОБОЛ предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный (C), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А), неврастенический (Н), эгоцентрический (Э), паранойяльный (П), анозогнозический (З), дисфорический (Д), эргопатический (Р) и гармоничный (Г).

Данные 12 типов отношения к болезни подразделяются на три блока. Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

На втором этапе с помощью подобранного пакета методик была проведена диагностика психологических особенностей респондентов экспериментальной и контрольных групп по 29 выделенным показателям.

2.2 Результаты первичной диагностики

Следующим этапом нашей практической работы был аналитический этап, в который вошли: первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

Для начала нам необходимо было сравнить между собой результаты по 17 исследуемым показателям в экспериментальной и контрольных группах. Для выявления различий в уровне исследуемого признака между тремя независимыми выборками нами был использован Н-критерий Крускала-Уоллиса. Расчеты проводились при помощи программы IBM SPSS Statistics.

В таблицу 1 сведены данные по экспериментальной и контрольных группах.

Таблица 1 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и двум контрольным группам и вывод о достоверности различий, полученный при помощи H-критерия Крускала-Уоллиса.

Так как при множественном сопоставлении выборок достоверные различия между конкретными парами могли оказаться стертыми, дополнительно мы проведи все возможные попарные сопоставления, используя U-критерий Манна-Уитни для двух независимых выборок. Расчеты проводились также при помощи программы IBM SPSS Statistics.

Результаты экспериментальной и контрольной группы №1 по 29 показателям сведены в таблицу 2.

Таблица 2 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и контрольной группе №1 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни.

После мы провели аналогичный анализ по экспериментальной группе и контрольной группе №2. Данные по ним сведены в таблицу 3. Отметим, что в контрольной группе №2 тестовая методика ТОБОЛ не проводилась, поэтому количество сравниваемых показателей в данной таблице снизилось до 17.

Таблица 3 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и контрольной группе №2 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни

Затем нами был проведен аналогичный анализ по двум контрольным группам по 17 показателям. Данные по ним сведены в таблицу 4.

Таблица 4 - Средние значения показателей по контрольной группе №1 и контрольной группе №2 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни

Для наглядности отразим полученные данные в виде гистограмм. На рисунках для удобства отметим только достоверно и значимо различающиеся показатели.

Сравнение результатов экспериментальной и двух контрольных групп по методикам … представлено на рисунке 1.

Здесь должен быть рисунок

Из таблицы 1 видно, что 3 группы достоверно различаются по 8 из 17 показателям. Отметим, что 6 из них относятся к опроснику качества жизни: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), общее здоровье (GH), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE), физический компонент здоровья (PH). Другие 2 показателя относятся к клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний: шкалы тревоги (Тр) и обсессивно-фобических нарушений.

Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №1 по методикам … представлено на рисунке 2.

Здесь должен быть рисунок

Из таблицы 2 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №1 значимо различаются по показателям: GH – общее здоровье, VT – жизненная активность, mh – психическое здоровье, Оф – обсессивно - фобические нарушения, М – меланхолический ТОБ, Н – неврастеничекий ТОБ, З – анозогнозический ТОБ, Д – дисфорический ТОБ.

Проанализируем результаты показателей, относящихся оценки качества жизни. Показатель «Общее состояние здоровья» выше в экспериментальной группе, что свидетельствует о более высокой субъективной оценке состояния своего здоровья больными туберкулезом легких, чем у других больных. Показатель «Жизненная активность» также выше у больных туберкулезом легких. Это может говорить о том, что для больных туберкулезом легких менее свойственно, чем другим больным, ощущать себя обессиленными, утомленными. Напротив, они чаще чувствуют себя полными сил и энергии. Значения по шкале «Психическое здоровье» выше в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой №1. Такие данные могут говорить о том, что другие больные, в отличие от больных туберкулезом легких более склонны к депрессивным мыслям, сниженному фону настроения, тревожным переживаниям.

Теперь перейдем к анализу показателей методики ТОБОЛ. По сравнению с другими больными, у больных туберкулезом легких значительно ниже показатель дисфорического типа отношения к болезни. Это может свидетельствовать о том, что психическая и социальная адаптация больных туберкулезом легких менее нарушена, чем у других больных. Показатель анозогнозического типа отношения к болезни у больных туберкулезом легких значительно выше.

Рассматривая в совокупности показатели оценки качества жизни больных туберкулезом и наличие ярко выраженного анозогнозического типа отношения к болезни, мы можем предположить, что в части случаев анозогнозический тип выступает в виде эйфорического. То есть, некоторые больные туберкулезом не столько склонны активно отбрасывать мысли о болезни, сколько относиться к ней пренебрежительно.

Также, из сравнительных результатов видно, что показатель обсессивно-фобических нарушений значительно выше у других больных, что в данном случае свидетельствует о большей выраженности данного признака у больных туберкулезом легких. Как описать противоречивый результат?

В зону неопределенности попали показатели: интенсивность боли, шкала тревоги, психологический и физический компоненты здоровья.

Из таблицы 3 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №2 значимо различаются по 1 из 17 исследуемых внутри этих групп показателей: обсессивно-фобические нарушения. Опираясь на средние значения показателя можно сказать, что в группе больных туберкулезом легких обсессивно-фобические нарушения проявляются чаще, чем в группе здоровых. В зоне неопределенности значимости различий оказались показатели: RP – ролевая деятельность, mh – психическое здоровье, Тр - тревога. Исходя из средних значений по данным показателям, можно сказать, что у больных туберкулезом легких по сравнению со здоровой выборкой несколько снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием. Однако, для больных туберкулезом легких в меньшей степени свойственно состояние тревоги и средний показатель психического здоровья у них выше, чем у выборки здоровых.

Такие результаты можно объяснить выявленным эйфорическим типом отношения к болезни в экспериментальной группе.

Сравнение результатов двух контрольных групп по методикам … представлено на рисунке 3.

Здесь должен быть рисунок

Данные таблицы 4 говорят о том, что контрольные группы значимо различаются между собой по 5 показателям из 17, а именно: GH – общее состояние здоровья, VT – жизненная активность, MH – психологический компонент здоровья, PH – физиологический компонент здоровья, R – доступность ценностей. Средние значения всех перечисленных показателей выше у контрольной группы №2, что может свидетельствовать о снижении показателей качества жизни у выборки больных в связи с состоянием здоровья. Среднее значение показателя «Ценность-Доступность» у выборки больных выше, что говорит о том, что для данной группы более свойственно наличие рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере.

Также, в таблице 4 имеются показатели, попавшие в зону неопределенности значимости различий: SF – социальное функционирование, Кр – конверсионные расстройства. Среднее значение показателя социального функционирования в контрольной группе №1 ниже по сравнению со средним значением данного показателя в контрольной группе №2, что говорит о том, что у контрольной группы «больных» в большей степени ограничена социальная активность, чем у контрольной группы «здоровых».

Подведем итог анализа результатов нашего практического исследования.

Статистическая обработка данных показала, что между экспериментальной и двумя контрольными группами существуют достоверные различия по 8 показателям из 17. …

Попарное сопоставление выборок показало, что …

В целом, у экспериментальной группы выявились следующие психологические особенности: проявление высокого уровня анозогнозического (эйфорического) типа отношения к болезни; проявление обсессивно-фобических нарушений, что подтвердил средний бал, близкий к критическому значению в экспериментальной группе. 4 задача

Учитывая выявленные психологические особенности у пациентов с туберкулезом легких, нами был разработан психотерапевтический тренинг, направленный на улучшение показателей по ним с использованием ролевых игр, ассоциативных метафорических карт и др.

2.3 Психотерапевтический тренинг, направленный на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких

Следующим этапом нашей работы были разработка и апробация психотерапевтического тренинга, направленного на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких. Исходя из полученных результатов статистической и качественной обработки данных исследования в параграфе 2.2 такими особенностями являются:

1) проявление высокого уровня анозогнозического типа отношения к болезни (в виде эйфорического);

2) проявление обсессивно-фобических нарушений.

Для коррекции типа отношения к болезни и снижения проявления обсессивно-фобических нарушений мы применили методы рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ).

Ядром теории РЭПТ является Модель ABC развития эмоциональных расстройств, которую также называют «моделью терапевтических изменений» и «ABC-теорией личности», поскольку она не только описывает процесс возникновения дисфункциональных эмоций и поведения, но также используется и как руководство по устранению причин этих психических нарушений.

«А» (активаторы) — это любые текущие события или собственные мысли, чувства, поведение в связи с этими событиями, а, возможно, воспоминания или мысли о прошлом опыте. Все проблемы возникают потому, что в «А» каждый человек привносит что-то свое, а именно свои убеждения, цели, физиологическую предрасположенность, установки, взгляды — «В». И уже «В» приводит именно к тому, а не иному «С» — следствию. И если рациональные взгляды ведут к продуктивному поведению, то иррациональные взгляды — к саморазрушению и иррациональному поведению [].

Основные терапевтические техники РЭПТ: когнитивные, эмоциональные, поведенческие.

Когнитивные техники. Самой распространенной техникой является Дискутирование (оспаривание) иррациональных идей. Есть три подкатегории оспаривания. Детекция включает в себя поиск дисфункциональных взглядов – особенно «должен», «обязан», «надо», - которые ведут к саморазрушительным эмоциям и поступкам. Дебатирование представляет собой множество вопросов, которые терапевт задает клиенту, чтобы помочь ему отказаться от своей иррациональной идеи. Дискриминация обозначает помощь терапевта клиенту в определении четких различий между неабсолютными ценностями и абсолютистскими. Формальная версия дискутирования, которая включает несколько главных компонентов, известна как ДИВ (Дискутирование иррациональных Взглядов). ДИВ – это один из примеров когнитивной домашней работы, которая часто дается клиентам между сеансами после того, как их научили его проводить.

Также применяется множество семантических методов. Иногда используются техники определения, цель которых – помочь клиенту использовать язык менее саморазрушительным образом (вместо «Я не могу…» использовать «Я еще не научился»). Также используют техники «за» и «против». Здесь клиентов побуждают перечислить как негативное, так и позитивное, относящееся к конкретному понятию, например, «курение». РЭПТ – терапевты используют множество имажинативных техник. Часто прибегают к рационально – эмоциональному воображению и к методу временной проекции. (метафорические карты, методика фанталовой).

2) Эмоциональные техники. РЭПТ - терапевты предлагают своим клиентам эмоциональную установку на безусловное принятие, множество юмористических методов, рассказов, басен, стихов, афоризмов, девизов и острот.

РЭПТ – терапевты полагают, что клиенты сами способны помочь себе перейти от интеллектуального инсайта к эмоциональному методу энергичного оспаривания своих иррациональных взглядов. Сила и энергия играют большую роль в ставших ныне известными РЭПТ – упражнениями атаки стыда. В них клиенты преднамеренно стремятся вести себя «неприлично» на публике, для того чтобы научиться принимать себя и переносить последующий дискомфорт. Поскольку клиенты не причиняют вреда ни себе, ни другим людям, небольшое нарушение социальных правил часто служит подходящим упражнением на преодоление стыда. Упражнение на принятие риска относиться к той же категории. Клиенты умышленно идут на просчитанный риск в тех областях, где они хотят что-либо изменить. Вместе с такими упражнениями часто используется повторение рациональных самоутверждений с чувством и силой

Поведенческие техники. РЭПТ приветствует использование поведенческих техник (особенно домашнего задания) с самого своего зарождения в 1955 году, поскольку она признает, что когнитивные изменения зачастую облегчаются изменениями поведенческими.

Поведенческие методы, применяемые в РЭПТ, включают в себя упражнение «оставайся там», которое предоставляет клиенту возможность вынести хронический дискомфорт, оставаясь в неприятной ситуации в течение длительного времени; упражнения, в которых клиента побуждают к тому, чтобы он заставлял себя приступать к делам сразу, не откладывая их на потом, в тоже время претерпевая дискомфорт от борьбы с привычкой откладывать все на завтра; использование наград и наказаний, чтобы побудить клиента взяться за неприятное задание, преследуя отсроченные цели; время от времени в РЭПТ прибегают к терапии принятой ролью Келли, когда клиентов побуждают вести себя так, «как будто» они уже мыслят рационально, чтобы они могли на опыте понять, что изменения возможны.

Нами были выбраны следующие методы терапии: ассоциативные метафорические карты с элементами арт-терапии, сказко-терапия, ролевые игры.

Параметры группы: группу составили 6 пациентов с туберкулезом легких, имеющие анозогнозический тип отношения к болезни и внутренний вакуум в отношении ценности «здоровье».

Целью психотерапевтического тренинга являлось снижение анозогнозического типа отношения к болезни и снижение обсессивно-фобических нарушений.

Задачи:

1. Выявить иррациональные убеждения о заболевании туберкулезом легких, социальном статусе больных туберкулезом.

2. Повысить уровень информированности и грамотности больных по проблемам туберкулеза.

3. Сформировать представление о возможных вариантах течения заболевания, необходимости придерживаться правильного лечения и социального поведения.

Периодичность и тематический план проведения занятий.

Продолжительность 14 дней. Тренинговая сессия: 2 встречи (1 раз в неделю), каждая из которых продолжительностью 60 минут (всего 2 часа).

Самостоятельная работа: 1 день в течение часа.

Таким образом, 6 обследуемых нами респондентов экспериментальной группы приняли участие в 2 коррекционных занятиях.

ПРИЛОЖЕНИЕ