Глава II. Ревматические болезни 9 страница

При аортальной недостаточности больные длительное время находятся в компенсированном состоянии. Однако в случаях появления признаков сердечной недостаточности состояние их быстро и прогрессивно ухудшается. Сердечная недостаточность при этом протекает по левожелудочковому типу с приступами сердечной астмы. В дальнейшем возможно развитие застоя в большом круге кровообращения.

Аортальная недостаточность может быть трех степеней выраженности:

Порок I степени: выслушивается короткий протодиастолический шум (чаще в точке Боткина), обычно не регистрируемый на ФКГ, незначительное увеличение левого желудочка.

Порок II степени: диастолический шум более интенсивен, II тон на основании сердца ослаблен, отчетливо выражены периферические сосудистые признаки, четко выявляется увеличение левого желудочка.

Порок III степени: сплошной диастолический шум в сочетании с отсутствием или резким ослаблением // тона, значительное увеличение левого желудочка, резко выраженные сосудистые периферические признаки.
Признаками вальвулита аортального клапана являются:
появление неравномерных ярких эхо-сигналов от полулунных створок по линии их смыкания;

регистрация турбулентного диастолического потока в выводном тракте левого желудочка при допплерэхокардиографии и одновременное выявление протодиасто-лического шума.

Сочетавший аортальный порок сердца клинически проявляется признаками, характерными для каждого из составляющих его поражений клапанного аппарата сердца. Для решения вопроса о преобладании порока необходимо тщательно анализировать клинические данные и результаты всех параклинических методов исследования. Определение преобладающего вида поражений имеет существенное значение, так как от этого зависят показания к операции и характер оперативного вмешательства. Для уточнения характера преобладающего поражения иногда применяются инвазивные методы исследования.

Недостаточность трехстворчатого клапана (insufficientia valvulae tricuspidalis) встречается сравнительно часто. Различается органическая и относительная недостаточность. Последняя встречается значительно чаще. Обычно порок протекает в комбинации с митральными или аортальными пороками. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается при значительном расширении правого желудочка и увеличении его полости. Во время систолы правого желудочка часть крови из его полости попадает обратно в правое предсердие. Застой крови в полости правого предсердия передается на систему полых вен. При осмотре больных выявляются акроцианоз, набухание шейных вен и их систолическая пульсация - положительный венный пульс, небольшая иктеричность склер и кожи из-за функциональной недостаточности застойной печени. Присуща пульсация в эпигастральной области из-за дилатации правого желудочка. Иногда наблюдается пульсация печени.

При аускультации определяется систолический шум с эпицентром у основания мечевидного отростка. Этот шум усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо - Корвалло), что отличает его от шума при недостаточности митрального клапана. Во время вдоха ускоряется кровоток через правые отделы сердца и увеличивается объем регургитации. На ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, на ФКГ у основания мечевидного отростка отчетливый систолический шум, начинающийся сразу после /тона. Навысоте вдоха амплитуда шума увеличивается. При постановке диагноза проводится дифференциальная диагностика со слипчивым перикардитом.

Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз, stenosis ostii atrioventricularis dcxrri, stenosis tricuspidalis) в чистом виде практически не встречается. Обычно сочетается с митральными пороками сердца. Клиническую картину болезни в большинстве случаев определяют сочетающиеся с ним пороки. При осмотре выявляются цианоз, значительно расширенные и пульсирующие шейные вены, застой в большом круге кровообращения, гипертрофия правого предсердия. При аускультации находят снижение интенсивности Итона из-за отсутствия застоя в малом круге кровообращения. У основания мечевидного отростка выслушивается диастолический шум, регистрируемый и на ФКГ в виде пресистолического ромбовидного шума. Шум усиливается на высоте вдоха, особенно в положении больного на правом боку. Типично отсутствие заметного застоя в легких, что подтверждается рентгенологически. На ЭКГ признаки гипертрофии правого предсердия.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. У большинства больных врожденные пороки сердца распознаются в детском возрасте, так как при этом возникает отчетливая звуковая симптоматика и рано появляются нарушения гемодинамики. В некоторых случаях из-за небольшой выраженности порока он длительное время протекает скрыто. И только в зрелом возрасте могут возникнуть первые признаки декомпенсации, что заставляет больного обратиться к врачу. В результате комплексного обследования шум, расцениваемый ранее как неорганический, связывается с наличием врожденного порока сердца.