Понятие о сложных и высокотехнологичных медицинских вмешательствах в гинекологии.

Реконструктивные операции – это пластические хирургические вмешательства, направленные на реабилитацию всех специфических функций женского организма, на устранение повреждений тазового дна в родах, опущения и выпадения внутренних половых органов, пороков развития половой системы; лечения урогенитальных и ректовагинальных свищей, стрессового недержания мочи и др. При этом матку, стенки влагалища, мышцы промежности, мочевой пузырь и прямую кишку возвращают в их нормальное анатомическое положение. Последнее имеет не только эстетическое значение, но и улучшает функции тазовых органов (мочеиспускание, дефекация), а также благоприятно сказывается на качестве половой жизни. В настоящее время актуальность пластических органосохраняющих операций на матке возросла в связи с необходимостью сохранения детородной и менструальной функций.

Органосохраняющие (пластические) операции на придатках. У молодых женщин, особенно не выполнивших детородной функции, следует выполнять органосохраняющие (пластические) операции на яичниках и трубах. Это допускается при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено при срочном гистологическом исследовании), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях.

Пластические операции на яичниках выполняются по типу их рассечения (ovariotomia). При небольших опухолях и кистах яичников они вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в пределах здоровой ткани.

Пластические операции на трубах выполняются при внематочной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию, а еще более часто — при бесплодии, когда требуется восстановить проходимость труб. При внематочной (трубной) беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссечение участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пластическими операциями.

Широко при бесплодии выполняются пластические операции:

· сальпинго-сальпингоанастомоз (salpingo-salpingoanastomosis) - производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости интерстициального и ампулярного отделов.

· сальпингостоматопластика (salpingostomatoplastica) - производится при непроходимости трубы в ампулярной части.

· сальпинголизис (salpingolisis) - освобождение трубы из спаечных сращений на всем ее протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков.

· имплантация трубы в матку (in uteris implantatio tubae) - производится при непроходимости интерстициального или околоматочного истмического отделов трубы.

Пластика передней стенки влагалища. Передняя кольпоррафия (colporhaphia anterior) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища.

Пластика задней стенки влагалища. Кольпоперинеоррафия (задняя кольпоррафия) и леваторопластика (colpoperineorrhaphia seu colporhaphia posterior a. levatoroplastica) производится при опущениях и выпадениях стенок влагалища.

? Хирургическое удаление миоматозных узлов матки:

• консервативная миомэктомия одного или нескольких подбрюшинных миоматозных узлов;

• органосохраняющие операции на матке при удалении одного или нескольких интерстициальных или субмукозных миоматозных узлов;

• удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансвагинальным путем. В эту же группу операций отнесены дефундация матки и высокая ампутация матки.

Эндохирургические методы лечения в гинекологии. Оперативная техника лапароскопических операций. Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями. Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом операционное поле имеет форму треугольника. Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Этапы. Первый этап – наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и первый троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, первый троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап – введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны 3 контрапертуры: 2 справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, третья – по центру срединной линии под лоном.

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга, что позволяет перевести петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

· Лапароскопическая тубэктомия.

· Лапароскопическая аднексэктомия.

· Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

· Экстипация матки без придатков.

Высокотехнологичные виды медицинской помощи - это медицинская помощь, выполняемая с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, высококвалифицированными медицинскими кадрами.

ЦЕЛЬ: сохранение и улучшение здоровья женщин и детей, снижение смертности, заболеваемости, инвалидности, повышение качества диагностики и лечения за счет развития высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в области акушерства и гинекологии:

· ведение беременности (родов) и раннего послеродового периода у пациенток: с тяжелыми формами резистентных аритмий, врожденными пороками сердца, заболеваниями миокарда, сопровождающимися тяжелой декомпенсацией; перенесших оперативные вмешательства на сердце и магистральных сосудах; с заболеваниями крови; с тяжелыми формами гестоза, ХПН, гломерулонефритом; с привычной потерей беременности генетического генеза; с хронической плацентарной недостаточностью, при пороках развития матки; с трансплантированной почкой; после применения вспомогательных репродуктивных технологий; с тяжелым течением сахарного диабета;

· внедрение новых вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО);

· коррекция нарушений женской репродуктивной системы путем выполнения симультанных лапаро- и гистерорезектоскопических операций;

· инвазивная лечебно-диагностическая фетоскопия плода в динамике беременности;

· современные методы лечения гормонального бесплодия, многокомпонентная интенсивная терапия при гиперстимуляции яичников;

· лазерное рассечение и сваривание тканей при акушерских и гинекологических операциях;

· новые лечебные технологии гинекологических заболеваний у девочек-подростков с использованием современных иммуномодуляторов и гормональных препаратов;

· комплексная оценка состояния плода в родах, включая снятие ЭКГ, определение степени насыщения кислородом крови матери и плода, использование транскутанных датчиков для диагностики внутриматочной гипоксии плода;

· лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей гениталий при беременности в сочетании с комплексной терапией, направленной на пролонгирование беременности;

· использование робототехники при выполнении гинекологических операций.

98. Физиологические особенности развития детского организма. Методы обследования детей: общие, специальные и дополнительные.

Различают следующие периоды полового развития девочки: новорожденности, «нейтрального» детства (до 7 лет), препубертатный (от 8 лет до года менархе), пубертатный (от года менархе до 16 лет) и подростковый (16— 18 лет).

Период новорождённости: кожа наружных половых органов пигментирована, половые губы отечны и гиперемированы, большие губы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко в половой щели. Влагалище со складчатой отечной слизистой имеет длину 25—35 мм. Реакция влагалищного содержимого кислая, в нем обнаруживаются палочки Дедерлейна. В мазках из влагалища отмечается высокий эозинофильный и кариопикнотический индекс. Уже через неделю после рождения в мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, отмечается кокковая флора. Матка длиной 30 мм располагается высоко в брюшной полости, в переднем положении, с преобладанием величины шейки над телом (3: 1). Хорошо выражен миометрий. Эндометрий — в стадии секреторных изменений, нередко с менструальноподобными выделениями. Правые яичник и труба по размерам больше левых.

В «нейтральном» периоде идет медленное развитие половых органов. Большие половые губы покрывают малые лишь к концу периода, в 3—4 года появляются малые вестибулярные железы, которые созревают в 6—7 лет, а большие делаются малодифференцированными. Происходит постепенное опускание матки и яичников в малый таз, медленное увеличение в длине влагалища (до 40 мм), изменение в соотношении тело—шейка матки (от 3: 1 до 1: 1, 5). Влагалищное содержимое щелочной или нейтральной реакции с различной кокковой и палочковой флорой. Имеются зреющие фолликулы, количество их уменьшается вдвое по сравнению с периодом новорожденности.

Препубертатный период. Увелич. полов. органы за счет жировой ткани. Влагалище удлиняется до 60—65 мм, формируются своды, особенно задний с выраженной складчатостью стенок и утолщенным эпителием. Реакция влагалищного содержимого кислая, с палочками Дедерлейна. Матка увелич. до размеров, как при рождении и более (масса 5—7 г), ее тело составляет 2/3, а шейка 1/3. Гипертрофируются и разветвляются железы эндометрия, в строме четко различаются функциональный и базальный слои. Увеличи. масса яичников до 4—5 г, в них интенсивно зреют фолликулы, возможна овуляция, количество фолликулов уменьшается до 100 000—300 000.

В пубертатном возрасте: влагалище удлиняется до 8—10 см со складчатой слизистой, кольпоцитология характеризует циклические изменения, масса матки возрастает до 25 г, появляется перистальтика труб, совершенствуется интегрирующая система регуляции репродуктивной функции.

Период полового созревания является переходным между детским и зрелым возрастом, в течение которого происходит не только развитие половых органов, но и общее соматическое. Все более отчетливо начинают выявляться вторичные половые признаки. Окончательного роста девочки достигают к периоду половой зрелости, когда завершается окостенение эпифизарных хрящей. Выделяются два периода усиленного роста: первый в 4—7 лет, в 14— 15 лет (повышается и масса).

В развитии детей и подростков можно выделить три этапа. Первый этап характеризуется усиленным ростом без половых различий и продолжается до 6—7-летнего возраста.

На втором этапе (от 7 лет до появления менархе) наряду с ростом уже активизируется функция половых желез, особенно выраженная после 10-летнего возраста. В препубертатный период появляются черты своего пола: изменяются выражение лица, форма тела, склонности к занятиям, начинается развитие вторичных половых признаков и появляется менструация.

На третьем этапе вторичные половые признаки прогрессивно развиваются: образуется зрелая молочная железа, отмечается оволосение лобковой и подмышечных областей, усиливается секреция сальных желез лица, нередко с образованием угрей. Более отчетливо в этот период проявляются различия и по соматическим признакам. Формируется типичный женский таз: он становится шире, увеличивается угол наклона, проманторий (мыс) выпячивается во вход таза. Тело девочки приобретает округлость с отложением жировой ткани на лобке, плечах и крестцово-ягодичной области.

Методы обследования детей: общие, специальные и дополнительные.

Общее обследование.

· Анамнез: семейный, личный, специальный гинекологический анамнез.

· Жалобы больной.

· При общем осмотре обращают внимание на общий вид, массу тела, рост, характер кожных покровов и степень их оволосения, развитие подкожно-жировой клетчатки и молочных желез, степень полового развития (выражается формулой Ma * P * Ax * Me). Оценить половое развитие девочки помогает морфограмма, которая вычерчивается по показателям роста, окружности груди, суммы наружных размеров таза, возраста. Общий осмотр по системам заканчивается пальпацией живота.

Специальное гинекологическое обследование. Врач должен составить план такого обследования, согласовать его с родителями, убедить их и девочку в необходимости его проведения и в исключении вредных последствий при этом.

· Осмотр наружных половых органов: оценивается характер оволосения (по муж. или жен. типу), строение наружных гениталий, девственной плевы.

· Бактериоскопическое и бактериологическое обследование.

· Ректоабдоминальное обследование, которое у девочек заменяет влагалищно-абдоминальное, дополняется осмотром влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью специальных детских зеркал. Гинекологическое обследование проводится в зависимости от возраста в положении девочки на спине с приведенными к животу и поддерживаемыми кем-либо из персонала бедрами, в коленно-локтевом положении или на специальном гинекологическом кресле. Перед обследованием опорожняются кишечник и мочевой пузырь. Присутствие матери, медицинской сестры или акушерки обязательно. В отдельных случаях при необходимости исследование осуществляется под наркозом. У девочек бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование проводится редко (у подростков, живших половой жизнью), чаще оно заменяется прямокишечно-брюшностеночным. Во многих случаях такие методы исследования могут быть заменены ультразвуковым. При гинекологическом обследовании девочек следует руководствоваться принципом получения максимальной информации простыми и щадящими способами.

Дополнительные методы обследования включают:

· Эндоскопические методы: вагиноскопия, гистероскопия, лапароскопия.

· Инструментальные методы: зондирование, пробная пункция, диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки (по строгим показаниям), взятие аспирата, биопсия.

· Методы функциональной диагностики. Назальная температура. Кольпоцитологическое исследование. Возрастная кольпоцитология.

· С целью выяснения гормонального статуса девочки определяется также уровень гормонов в крови и моче.

· Рентгенологические исследования: пневмопельвиография, гистерография, цервикография, рентгенография черепа и турецкого седла

· Ультразвуковое исследование.

· При генетическом обследовании применяются клинико-цитогенетические (определение полового хроматина, кариотипа), генеалогические, биохимические методы исследования.

· При обследовании девочек показано изучение гемостазиограмм, проведение туберкулиновых проб, консультации у смежных специалистов (ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, психиатра и др.).

Объем обследования должен определяться характером заболевания девочки

99. Оценка полового развития Ма+Р+Ах+Ме.

Определение стадии половой зрелости, по Таннеру, базируется на оценке степени выраженности вторичных половых признаков.

Признаки полового развития оцениваются в баллах:

Размеры молочных желез и состояние соска- Ма — 0-4;

Оволосение лобка - Р — 0-3;

Оволосение помышечных впадин - Ах—0-3;

Становление менструальной функции - Me—0-3.

Ма0 — молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован.

Ma1 — железа слегка увеличена, выдается над поверхностью тела, сосок набухший, увеличен в размерах, не пигментирован.

Ма2 — железа конической формы с увеличенным соском без пигментации вокруг него.

Ма3 — грудь округлой формы с возвышенным над ней соском и пигментированным

кружком вокруг него.

Ма4 — формы и размеры груди, характерные для взрослой женщины.

Р 0 — нет волос,

Р1 — появляются единичные прямые волосы,

Р2 — густые и длинные волосы в центральной части лобка,

Р3 — густые и вьющиеся волосы в области всего треугольника и половых губ.

Ах0 — отсутствие волос,

Ах1— единичные волосы,

Ах2 — густые и длинные волосы в средней части подмышечной впадины,

Ах3 — густые, длинные, вьющиеся волосы во всей подмышечной впадине.

Ме0 — отсутствие менструаций,

Ме1 — менструации в год обследования,

Ме2 — менструации нерегулярные,

Me3 — регулярные, с определенным ритмом менструации.

Для оценки половой зрелости и ее нарушений определяется выраженность оволосения кожных покровов других локализаций: верхней губы, подбородка, груди, верхней и нижней половины спины и живота, плеча, предплечья, бедра и голени. Выраженность оволосения в этих местах оценивается

по 4-балльной шкале:

1 — отдельные рассеянные волосы,

2 — умеренное рассеянное оволосение,

3 — умеренное сплошное или рассеянное тотальное оволосение,

4 — интенсивное сплошное оволосение.

Сумма баллов оволосения предплечий и голеней составляет индифферентное число (ИЧ), а всех остальных частей тела — гормональное число (ГЧ).

Сумма ИЧ и ГЧ образуют гирсутное число, которое в среднем равно 4—5 баллов при нормативе менее 10—12. Более высокое число баллов этих показателей свидетельствует о гормональных нарушениях.

Примерные стандарты полового созревания девочек по возрастам:

10—12 лет Р0 Ах0 Ма2 — Р2 Ах2 Ма2,

13—14 лет Р2 Ах2 Ма2 Me1 — Р3 Ах3 Ма3 Ме1,

15—16 лет Р3 Ах3 Ma3 Me3.