Перкуссия

• при поколачивании по поясничной области болезненность отсутствует
• перкуссия в надлобковой области: притупления перкуторного звука над мочевым пузырем не выявлено

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании изучения основных жалоб больного на головные боли, головокружения, повышение АД, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сердечно сосудистая и система органов кровообращения

На основании жалоб больного и объективного исследования, можно выявить следующие клинические синдромы:

• Синдром АГ: головные боли давящего характера, головокружение, АД до 140/100 мм.рт.ст.
• Синдром гипертрофии левого желудочка: Левая граница относительной сердечной тупости смещена в лево.

• Синдром ХСН: Повышенная утомляемость, усиление одышки, учащённое сердцебиение, возникающие при повышенных физических нагрузках. Умеренные физические нагрузки не вызывают ухудшения самочувствия.

В совокупности ведущего синдрома АГ и факторов риска: возраст, курение, алкоголь, стресс, а так же исходя из анамнеза жизни (был подвержен радиоактивному облучению) и анамнеза заболевания (с 1999 года ежегодно проходит лечение в госпитале по поводу ведущих жалоб, пять лет назад был поставлен диагноз ГБ) можно поставить предварительный диагноз:

ГБ 2 стадия - Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени - сердца.

2 степень, так как АД повышается до 160

Очень высокий риск- достигнутая АГ1,

1.АГ 2 степень

2.Поражение органа мишени. Выявленные объективно признаки гипертрофии левого желудочка (смещение верхушечного толчка и левой границы сердца влево) указывают на поражение органа-мишени - сердца.

3.Ассоциированные клинические состояния. Наличие ХСН+

4. Факторы риска: возраст более 55 лет, курение в течении 20 лет, перенёс воздействие больших доз радиации.

На основании выделенного синдрома ХСН:

ХСН 1стадия, ФК-1 - Наличие у больного одышки, повышенной утомляемости, учащение сердцебиение, возникают только при повышенных физических нагрузках. Умеренные физические нагрузки не вызывают ухудшения самочувствия.

ШОКС: 1 - т.к. наблюдается одышка при усиленной нагрузке, и < 120

Цель госпитализации: лечение основного заболевания

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Лабораторные методы:

Общий анализ крови: утром натощак.

При длительном течении гипертонической болезни возможны увеличения

содержания эритроцитов, гемоглобина и показателей

гематокрита (“гипертоническая полицитемия”).

Общий анализ мочи (утренняя порция): при развитии нефроангиосклероза и

ХПН- протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Микроальбуминурия (40-

300мг/сутки) и клубочковая гиперфильтрация (в норме 80-130 мл/мин х 1, 73

м2) свидетельствуют о второй стадии заболевания.

Проба Зимницкого (суточная моча собирается в 8 баночек с интервалом в 3

часа): при развитии гипертонической нефропатии - гипо-и изостенурия.

Биохимический анализ крови: утром натощак.

Присоединение атеросклероза приводит чаще всего к гиперлипопротеинемии II и

IV типов:

IIА: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности;

IIB: повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности,

триглицеридов;

IV: нормальное или увеличенное количество холестерина, увеличение

триглицеридов.

При развитии ХПН- повышения уровня креатенина, мочевины.

Инструментальные методы

Рентгенограмма органов грудной клетки

Функциональные методы:

ЭКГ признаки поражения левого желудочка (гипертонического сердца)

I. -Признак Соколова-Лайона: S(V1)+R(V5V6)> 35 мм;

-Корнельский признак: R(aVL)+S(V3)> 28 мм для мужчин и > 20 мм для

женщин;

-Признак Губнера- Унгерлейдера: R1+SIII> 25 мм;

-Амплитуда зубца R(V5-V6)> 27 мм.

II. Гипертрофия и/или перегрузка левого предсердия:

-Ширина зубца РII > 0, 11 с;

-Преобладание отрицательной фазы зубца Р(V1) с глубиной > 1 мм и

длительностью > 0, 04 с.

III. Балльная система Ромхильта- Эстеса(сумма в 5 баллов указывает на

определеную гипертрофию левого желудочка, 4 балла- на возможную

гипертрофию)

-амплитуда з. R или S в отведениях от конечностей > 20 мм или

амплитуда з. S(V1-V2)> 30 мм или амплитуда з. R(V5-V6)-3 балла;

-гипертрофия левого предсердия: отрицательная фаза Р(V1)> 0, 04 с - 3

балла;

-дискордантное смещение сегмента ST и з. Т в отведении V6 без

применеия сердечных гликозидов - 3 балла

на фоне лечения сердечными гликозидами - 1 балл; -отклонение ЭОС

влево < 30о - 2 балл ширина комплекса QRS> 0, 09 с - 1 балл; -время

внутреннего отклонения> 0, 05 с в отведении V5-V6 - 1 балл.

ЭхоКГ признаки гипертонического сердца.

I. Гипертрофия стенок левого желудочка:

-толщина ЗСЛЖ > 1, 2 см;

-толщина МЖП > 1, 2 см.

II. Увеличение массы миокарда левого желудочка:

150-200 г - умеренная гипертрофия;

> 200 г - высокая гипертрофия.

УЗИ внутренних органов, изменения в органах мешенях

Спирографи я для того, что бы установить причину одышки, оценить функциональное состояние легких и бронхов, определить степень нарушения дыхательной функции.

Специалисты:

Окулист- возможные изменения глазного дна при гипертонической болезни

Хирург-консультация, т.к. имеются жалобы на боли в позвоночном отделе