Дифференциальная диагностика. При острой ишемии нижних конечностей наиболее частую проблему представляет дифференциация эмболии и тромбоза

При острой ишемии нижних конечностей наиболее частую проблему представляет дифференциация эмболии и тромбоза. Признаки и симптомы ишемии не зависят от ее причины. Тем не менее, анамнез и объективное исследование могут дать информацию, свидетельствующую в пользу того или иного диагноза. Анамнез сердечного заболевания (аритмия, инфаркт миокарда, заболевание клапанов и др.), асимптоматичная вторая конечность с нормальным пульсом и отсутствие кожных изменений, характерных для хронической артериальной недостаточности, говорят в пользу эмболии. Напротив, если в анамнезе больного нет указаний на возможный источник эмболии (отсутствие клинически значимого заболевания сердца), на второй конечности обнаруживаются признаки хронического окклюзивного заболевания артерий, и если имеются анамнестические данные о симптомах хронического заболевания периферических сосудов (перемежающаяся хромота или мышечные боли в покое), то это свидетельствует скорее о тромбозе. К сожалению, больные, одновременно имеющие предшествующее (хроническое) окклюзивное заболевание артерий и сердечное заболевание, способное обусловить эмболию, встречаются весьма часто. У больных с эмболией почти всегда имеется известный анамнез заболевания сердца. Осмотр пораженной конечности может обнаружить отсутствие пульса, тогда как на том же уровне второй конечности он пальпируется. Для дифференциации тромбоза и эмболии обычно требуется проведение артериографии.

О микроэмболии свидетельствуют петехиальные участки цианоза или некроза, цианоз и боль в пальцах ног, расслабленность и мягкость мышц, а также спонтанные боли. Остальная часть конечности редко бывает ишемизированной, а пульс может быть нормальным.

1.1.4. Лечение [9, 10, 11]

Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

1. Введение обезболивающих, спазмолитиков и сердечных средств (анальгин 50% 2 мл, баралгин 5 мл, папаверин 2 мл, но-шпа 2 мл в/м, кордиамин 2 мл п/к, и т.п.).

2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой при отсутствии противопоказаний.

Противопоказаниями к введению гепарина являются: геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови, при повышенной проницаемости сосудов, кровотечения любой локализации, подострый бактериальный эндокардит, тяжелые нарушения функции печени и почек, лейкозы, апластические анемии, острая аневризма сердца, венозная гангрена при подозрения на острую расслаивающую аневризму аорты

Осторожность требуется при язвенных и опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта, кахексии, высоком АД (180/90 мм рт. ст и выше), в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде.

3.Дезагреганты, можно дать аспирин 250 мг, разжевать и проглотить.

4. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами.

5. Обкладывание конечности пузырями со льдом.

6. Контроль состояния, гемодинамики.

Тактика:

1. Немедленная госпитализация в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии).

2. Транспортировка лежа на носилках с приподнятой нижней конечностью.

При оказании доврачебной помощи запрещается введение антикоагулянтов при наличии противопоказаний и наркотических анальгетиков!

Лечебная программа при оказании специализированной помощи:

Режим: постельный, покой, конечности возвышенное положение.

1. Консервативное лечение проводится в ранней стадии в течение 6 часов с начала заболевания и включает:

а) антикоагулянты (предотвращают образование тромбов): гепарин, синкумар, фенилин, и фибринолитические средства (растворяют тромбы): стрептокиназа, урокиназа под контролем времени свертывания крови и протромбинового индекса,

дезагреганты (для улучшения микроциркуляции, предотвращают образование

тромбов): курантил, трентал, аспирин.

б) для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства: папаверина гидрохлорид, баралгин; паранефральную новокаиновую блокаду).

в) наркотические анальгетики (промедол, морфин) для снятия боли.

г) физиотерапевтические процедуры, вакуум-аппараты для улучшения коллатерального кровообращения (развитие обходных кровеносных сосудов при закупорке основных).

2. Если ишемия конечности не проходит через 2 часа лечения или больной поступил поздно, проводится х ирургическое лечение, направленное на восстановление кровотока по пораженному сосуду, оно может быть радикальным и паллиативным.

1. Радикальная операция – это восстановление проходимости артерий:

- эмболэктомия (удаление эмбола),

- пластика артерий (замена удаленного участка артерии протезом),

- шунтирование сосудов (создание обходного пути из протезов выше и ниже места закупорки основного сосуда).

2. Ампутация - при развитии гангрены.

2.1. Тромбофлебит [1, 2, 5, 6, 8]

Тромбофлебит — воспаление вен с образованием тромбов. В этиоло­гии тромбофлебитов значительную роль играют инфекция, замедление тока крови по венам, нарушение целости стенок сосуда, понижение реактив­ности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости. Тромбофлебит может развиться в различных отделах венозной системы, но чаще поражает систему нижней полой вены: вены нижних конечностей, подвздошные вены. Заболевание чаще наблюдается у женщин.