Отрицательные последствия необоснованных клинического диагноза и продолжительности лечения больного

Клинический диагноз подвергается судебными медиками специальному анализу.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) представляет собой краткое врачебное заключение о сущности заболевания или травмы (этиологии, патогенезе, клинических и морфологических проявлениях), выраженное в терминах, принятых современной наукой.

Диагноз выставляется лечащим врачом в истории болезни и как итог клинических, инструментальных и лабораторных исследований больного определяет не только тактику и методику лечения, но и в значительной степени заключение судебномедицинского эксперта о характере и степени тяжести повреждений, имеющихся у пострадавшего. Диагноз обязательно должен обосновываться объективными данными и записями в истории болезни о них.

В случае, когда пострадавший госпитализирован по поводу причиненных ему повреждений, для судебно-медицинского эксперта важно, чтобы в истории болезни (в соответствующем случае — в амбулаторной карте, документации, составляемой на травпункте и др.) был указан вид повреждения (например «закрытая черепно-мозговая травма»), его характер и особенности (например, «колото-резаное ранение передней брюшной стенки, проникающее в " брюшную полость со сквозным повреждением стенки тощей кишки»). В диагнозе должны найти отражение не только основные (ведущие) повреждения, но и все остальные — ссадины, кровоподтеки и пр., имеющиеся у пострадавшего. Если развились явления шока, необходимо отметить степень его выраженности, при кровопотере — дать ее характеристику.

Попутно относительно колото-резаных, резаных, рубленых и др. ран нужно подчеркнуть, что в историях болезни и других медицинских документах, как правило, указывается два раз-мера — их длина и ширина. Это — ошибка врача, чреватая негативными последствиями в связи с тем, что исходя из длины раны (с учетом механизма ее образования) строится экспертный вывод о ширине погрузившейся в тело части клинка ножа или иного орудия травмы.

Схема истории болезни предусматривает заполнение следующих граф диагноза:

— диагноз направившего учреждения;

— диагноз при поступлении;

— клинический диагноз;

— заключительный клинический диагноз.

Это связано с тем, что диагностика заболевания или травмы в ряде случаев может быть затруднена (из-за отсутствия анамнеза, бессознательного состояния больного, стертости клинической картины и т. д.). Заполнение всех граф обязательно.

Но и окончательный клинический диагноз (заключительный) не всегда является истинным. При анализах историй болезни лечебно-контрольными комиссиями, патологоанатомами или судебными медиками, иногда усматривается либо ошибочность диагноза в целом, либо не распознавание осложнения или сопутствующего заболевания, а также необоснованность диагноза, неправильности и ошибки в построении и формулировках (например: вместо основного заболевания или травмы указывается осложнение — шок, или проявление — кровопотеря).