Хронический остеомиелит.

Хронический остеомиелит. Хронический гематогенный остеомиелит — это заболевание, харак­теризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

а)Этиопатогенез

Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия.

Переход острого остеомиелита в хронический в среднем происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во многом зави­сит от скорости секвестрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Про­цесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иног­да и годы.

Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостни­цы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грану­ляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший ме­ханическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Являясь инфицированным инородным телом, секвестр, чрез­вычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое на­гноение.

Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закры­ваться. Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состоя­ние может продолжаться десятки лет и иногда веде? к тяжелым изме­нениям паренхиматозных органов (почечно-печеночная недостаточ­ность, амилоидоз), которые, в свою очередь, могут являться причиной смерти,

б)Клиническая картина

Клиническое течение характеризуется скудными признаками: но­ющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных сви­щей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечаются уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38~39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища. Обо­стрение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фи-стулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно компьютер­ная томография.

Операция показана всем больным, страдающим хроническим остео­миелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограм­мах определяется очаг деструкции кости

175.Перитонит: определение понятия, классификация.

Перитонит: определение понятия, классификация. Перитонит — это острое или хроническое воспаление брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма.

I. Местный:
А. Ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс).
Б. Неограниченный (ограничивающих сращений нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).
II. Распространенный:
А. Диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее двух этажей брюшной полости).
Б. Разлитой (поражена целиком брюшина — более двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся).
В. Общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).
По характеру экссудата:
серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

176.Перитонит: диагностика.

Перитонит: диагностика. Локализация болей вначале обычно соответствует источнику инфекции. При распространении гнойного экссудата по брюшной полости боль становится менее интенсивной, но постоянной, носит разлитой характер. Характерным и ранним признаком перитонита является симптом Блюмберга — Щеткина, заключающийся в том, что боль резко усиливается при быстром отнятии руки от брюшной стенки после ее глубокой пальпации. Важным, постоянным симптомом служит напряжение мышц живота. Этот симптом возникает в начальных стадиях развития перитонита н бывает более резко выражен н области органа, являющегося источником воспаления брюшины. По этой причине ему придают не только диагностическое, но и дифференциально-диагностическое значение. Степень напряжения мышц живота может быть различной — от слабой до резко выраженной (доскообразный живот). Напряжение мышц выявляется путем осторожной сравнительной пальпации правой и левой половины живота. Симптом мышечного напряжения у пожилых людей и у лиц, получающих антибиотики, может быть выражен слабо. С самого начала развития перитонита наблюдаются тошнота и рвота. Сначала они носят рефлекторный характер, а по мере развития процесса становятся следствием паралитической кишечной непроходимости. Паралич желудка и кишечника возникают не сразу. В начале заболевания перистальтика сохранена, в дальнейшем она исчезает, наступает «гробовая тишина» в животе. При применении больших доз антибиотиков перистальтика может сохраняться даже при разлитом перитоните. Тяжелые токсические прободные перитониты с резко выраженной интоксикацией иногда с самого начала протекают при отсутствии перистальтики. Характерным признаком перитонита служит накопление в брюшной полости экссудата, который появляется в первые же часы развития процесса. Положение больных в кровати спокойное. Обычно они лежат неподвижно на спине с несколько приведенными (с целью ослабления болей) к животу бедрами. В поведении больных сначала наблюдаются беспокойство и страх; эта стадия переходит в эйфорию. Изредка наступает полузабытье или брел. Учащение пульса до 120-— 140 в минуту и плохое его наполнение — один на самых постоянных симптомов воспаления брюшины. Озноб при перитоните свидетельствует о неблагоприятном септическом течении его и переходе гнойного процесса на вены внутрибрюшинных органов с развитием тромбофлебитов.

177.Перитонит: принципы лечения.

Перитонит: принципы лечения. Общие принципы лечения перитонита:
1) устранение источника;
2) санация брюшной полости;
3) адекватное дренирование брюшной полости;
4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;
5) обязательный контроль водно-электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;
6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез;
7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

178.Злокачественные опухоли: диагностика, онкологическая настороженность.

Злокачественные опухоли: диагностика, онкологическая

настороженность. Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих забо­леваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основ­ных синдрома:

синдром «плюс-ткань» >

синдром патологических выделений,

синдром нарушения функции органа,

синдром малых признаков. Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявля­ют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечаются слабость, утомляемость, необъяснимое повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объе­динены в синдром малых признаков

б)Онкологическая преднастороженность

При обследовании любого пациента и выяснении любых клиничес­ких симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос: а не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухо­ли? Задав же самому себе этот вопрос, врач должен предпринять все уси­лия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подо­зрения. То есть при обследовании и лечении любого больного у врача должна быть онкологическая преднастороженность.

179.Злокачественные опухоли: принципы лечения.

Злокачественные опухоли: принципы лечения. Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей. Существуют три способа лечения злокачественных но­вообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикаль­ный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В от­личие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразо­вания необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы:

абластика, Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток.

антибластика, Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опу­холи или метастазов)

зональность, При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки, — принцип зональности. При этом учитыва­ют, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опу­холи

футлярность. Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распростране­ние опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального фут­ляра, желательно вместе с фасцией

180.Злокачественные опухоли: виды операций.

Злокачественные опухоли: виды операций. При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными при­меняются паллиативные и симптоматические хирургические вмешатель­ства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюда­ются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за за­пущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желуд­ка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию же­лудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недо­статочностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, до­стигая излечения пациента.

181.Абластика: определение понятия.

Абластика: определение понятия. Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. Основные мероприятия:

выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей,

избегать механического травмирования ткани опухоли,

как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования,

перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предуп­реждение миграции клеток по просвету),

удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами,

перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками,

после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

182.Антибластика: определение понятия.

Антибластика: определение понятия. Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опу­холи или метастазов).

Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

использование электроножа,

использование лазера,

облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперацион­ном периоде.

Химическая антибластика:

обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,

внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,

регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтичес-кими препаратами.