Диагностика и лечение глубоких ожогов

в) Ожог III степени

Гораздо сложнее и важнее для дифференциации лечебной тактики ранняя диагностика ожогов Ша, Шб и IV степени.

Для всех этих ожогов характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. После этого развивается гнойно-демаркационное воспаление в ране, за счет которого некроз отторгается и рана очищает­ся. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, проис­ходит эпителизация и рубцевание.

Для ожогов Ша степени характерно сочетание экссудации и некро­за. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей тол­щи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-корич­невого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Ожоги Ша степени заживают за счет роста грануляций и эпителизации за счет сохранивших­ся луковиц волос, протоков сальных и потовых желез. Одновременно происходит и краевая эпителизация (эпителий нарастает со стороны здо­ровой кожи).

Изменения при глубоких ожогах Шб степени проявляются в виде об­разования потного сухого струпа коричневого цвета (коагуляционный не­кроз при ожоге пламенем или раскаленным предметом) или формирова­ния влажного некроза (при ошпаривании, например).

При ожогах Шб и IV степени регенерация оказывается незавершенной из-за гибели придатков кожи — возможных источников роста эпителия на дне раны. Заживление может наступить путем рубцового стяжения и краевой эпителизации, границы которой не бесконечны (обычно за счет краевой эпителизации образуется полоска эпителия 2-3 см шириной).

г) Ожог IV степени

Ожог IV степени возникает при большой продолжительности тепло­вого воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирово­го слоя.

При таких ожогах имеется различной толщины и плотности корич­невый или черный ожоговый струп. Особенно тяжело протекают глубо­кие циркулярные ожоги, которые сжимают, например, конечность пан­цирем и вызывают ишемический некроз тканей. В тяжелых случаях наступает обугливание отдельных частей тела: они уменьшены в разме­рах и представляют из себя полностью лишенную органических веществ неживую обуглившуюся массу.

От точности и своевременности определения глубины (степени) ожо­га зависит адекватность выбранного метода лечения и исход заболева­ния. Вопрос о ранней диагностике глубины некроза кожи до сегодняш­него времени остается принципиальнейшим вопросом в комбустиологии.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдать за со­стоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повя­зок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие тка­ни и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкож­ной клетчатке.

Широко применяются препараты нитрофуранового ряда (фураци­лин), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препара­ты (йодопирон), диоксидин.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожо­говых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескров­ная некрэктомия: удаляются участки размягченного струпа, где он лег­ко отходит от подлежащих тканей.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при под­готовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начи­нают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация (воз­можно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключа­ется в использовании протеолитических ферментов и химических не­политических веществ, способствующих расплавлению струпа и уско­рению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую ак­тивность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные тка­ни. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салици­ловая мазь (действующее начало — салициловая кислота). Через 48 ча­сов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой применяется и бензойная кислота, обладающая сходным эффектом, но менее токсичная. Оба пре­парата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуется чередовать лечение антисепти­ческими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывает УФ-облучение, гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, стихает отек и другие воспалительные явления, активно идет краевая эпителиза­ция. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при неболь­ших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирур­гическое лечение — кожная пластика

Преимущества закрытого способа:

повязка защищает раны от вторичного инфицирования, трав-матизации, переохлаждения,

уменьшается испарение воды из раны,

используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны,

■ без повязки невозможно транспортировать больного. Недостатки закрытого способа:

явления интоксикации при лизисе и отторжении некротичес­ких тканей,

болезненность перевязок,

трудоемкость и большой расход перевязочного материала

146.Ожоговая болезнь: стадии, принципы лечения. ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ — это совокупность клиничес­ких симптомов, общих реакций организма и наруше­ния функции внутренних органов при термических по­вреждениях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожо­гах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. Ос­новным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого воз­раста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может при­вести к летальному исходу. I период — ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы пос­ле травмы, может продолжаться до 3 суток.

II период— острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней
после получения ожоговой травмы.

III период — септикотоксемия. Начало периода связано с отторже-
нием некротических тканей, зависит от тяжести ожога, развития ос-
ложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность —
от 2-3 недель до 2-3 месяцев.

IV период — реконвалесценция. Наблюдается после спонтанного за-
живления ран или оперативного восстановления кожного покрова.
Представленное деление течения ожоговой болезни на периоды не-
сколько условно, так как не всегда возможно провести четкую границу
между ними.

(4) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ)

Основным звеном патогенеза ожоговой болезни является гибель кож­ного покрова. В связи с этим рациональное местное лечение необходимо для предупреждения и купирования общих симптомов. Методы общей терапии являются подчиненными. Лечение ожоговой болезни призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наи­более благоприятный фон в пред- и послеоперационном периоде, предуп­редить или устранить возникшие осложнения.

Можно выделить следующие компоненты общего лечения при ожогах:

борьба с болью,

лечение ожогового шока,

лечение острой токсемии,

предупреждение и лечение инфекционных осложнений.

147.Химические ожоги: особенности поражения кислотами и щелочами. Описанные выше закономерности патогенеза, клини­ки и лечения прежде всего характерны для термических ожогов. Хими­ческие и лучевые ожоги по характеру повреждений тканей и подходам к лечению имеют существенные отличия.

Истинными химическими ожогами следует считать поражение веще­ствами, способными в короткий сроки вызвать омертвение тканей. Хи­мические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые обо­лочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых газов.

(1) ПАТОГЕНЕЗ

При химических ожогах характер повреждения тканей зависит от вида химического вещества. При воздействии кислотами и солями тя­желых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуля-ционный (сухой) некроз.

При сухом некрозе быстро образуется плотный струп, препятствую­щий глубокому проникновению химического агента. Поэтому ожоги чаще являются поверхностными. При ожогах серной кислотой струп чер­ного цвета, азотной кислотой — желтоватого. Сходным действием обла­дает бензин и керосин, растворы йода.

При контакте со щелочами, благодаря их свойству связываться с бел­ками и омылять жиры, развивается колликвационный (влажный) не­кроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проникнове­нию щелочи, чаще формируются глубокие ожоги.

При химических ожогах кроме местных и общих симптомов, обус­ловленных повреждением покровных тканей, возможно и токсическое поражение внутренних органов (при ожогах азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора, фосфорной кислотой). В первую очередь токсическому действию подвержены печень и почки. Воздействие азотной кислоты ведет к появлению нитритов и нитратов, способствую­щих образованию метгемоглобина.

(2) КЛИНИКА

Клинические отличия связаны с характером повреждения тканей. При ожогах I—II степени проявления аналогичны таковым при термичес­ких ожогах.

При глубоких ожогах кислотами наблюдается картина, характерная для сухого некроза: образуется плотный, сухой, неподвижный струп ко­ричневого или черного цвета, не выступающий над поверхностью кожи с умеренной перифокальной гиперемией и отеком. Симптомы интоксика­ции выражены незначительно.

При глубоких ожогах щелочами струп серо-зеленого цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи. Вокруг — выраженная гиперемия и отек. Обычно наблюдаются симптомы интоксикации.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрей­шем удалении с поверхности кожи всех следов повреждающего агента (химического вещества). Наиболее эффективно промывание водой в те­чение 10-15 минут. Использование нейтрализующих химических ве­ществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может вызывать дополнительно термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промы­вать кожу водой после ожогов негашеной известью (ее удаляют меха­ническим путем).

Дальнейшее лечение при химических ожогах проводится по общим принципам лечения сухого (при ожогах кислотами) или влажного (при ожогах щелочами) некрозов.

148.Поражение электрическим током. Под ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ понимают комплекс измене­ний в организме пострадавшего при воздействии элек­трического поля.

Поражение электрическим током происходит вслед­ствие непосредственного контакта с токонесущими предметами, а при высоком напряжении возможно повреждение через дуговой контакт, возникающий из-за ионизации воздуха между человеком и источником тока.

Под действием электрического тока в организме пострадавшего разви­вается комплекс изменений, связанных с двумя основными процессами:

тепловое действие,

общебиологическое воздействие.

Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0, 1 А (сила тока в 0, 5 А — смертельна).

(1) ТЕПЛОВОЕ ДЕЙСТВИЕ

Тепловое действие электрического тока определяется физическим за­коном Джоуля. Согласно этому закону, количество выделяемого тепла определяется силой тока и напряжением. На характер и глубину возни­кающих повреждений влияют также время контакта с проводником, площадь контакта и сопротивление тканей.

Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопротивлением они обладают. Наименьшее сопротивление у кровеносных сосудов и мышц (около 1, 5КОм/см²). Максимальным сопротивлением обладает кожа. При этом важное значение имеет ее влажность: сухая кожа имеет сопро­тивление до 1000-2000 КОм/см², а влажная — лишь 200-500 КОм/см².

Максимальные изменения наблюдаются в месте входа и выхода тока — «знаки тока».

При этом обычно наблюдаются глубокие некрозы с поражением мышц и костей: может произойти отслоение мышц, туннелизация и кровоиз­лияния; в костях возможно растворение солей фосфора и выраженные дистрофические изменения.

(2) ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Действие электрического поля проявляется в изменении концентра­ции ионов и нарушении поляризации в организме заряженных частиц. Возможно формирование агрегатов из форменных элементов крови, при­водящее к тромбозу мелких сосудов, нарушению кровообращения и раз­витию вторичных некрозов.

При оценке влияния электрического тока необходимо учитывать путь тока через тело — «петля тока». Особенно опасны петли тока, когда ток идет от одной руки к другой или от руки к ногам. При этом в зону высокого напряжения попадают сердце и головной мозг. Нарушение процессов поля­ризации мембран, формирования и проведения потенциала действия в про­водящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти.

Отмечаются серьезные изменения структуры нервных клеток (тиг-ролиз, утолщение и набухание отростков). Повреждение головного моз­га и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорож­ные явления, парезы и параличи, нарушение зрения и др.).

2. КЛИНИКА

В зависимости от характера развивающихся наруше­ний принято разделять поражения электрическим током на местные (электроожоги) и общие (электротравма) симптомы. Эти нарушения очень часто сочетаются.

(1) МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ

Возникающие при поражении током знаки тока характеризуются сле­дующими признаками.

Отмечаются обычно небольшие (диаметром до 2-3 см) участки су­хого некроза округлой или линейной формы, а иногда в виде от­печатка проводника. В центре — втяжение, края приподняты. Во­лосы скручены.

Гиперемия вокруг практически отсутствует.

Нет болевых ощущений.

Может иметь место металлизация пораженных участков из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.

Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается дол­го как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснаб­жения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов.

Осложнением электроожогов является вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены.

При поражении молнией образуются знаки молнии — древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже (следствие поражения стенок кожных сосудов — паралич и стаз). Они исчезают через несколько дней.

(2) ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Прева­лируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и цен­тральной нервной системы.

Частота сердечных сокращений обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжен, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжелых случаях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообра­щения.

Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулату­ры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания и к разви­тию асфиксии.

Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитос­ти, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуж­дении. Характерно наличие парезов, параличей и невритов. При су­дорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрес­сионные и отрывные переломы костей. При тяжелых поражениях отме­чается потеря сознания. В позднем периоде возможно развитие недоста­точности функции печени и почек.

Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током яв­ляются фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое, — то есть на­блюдается крайнее угнетение основных жизненно важных функций. Не­смотря на внешнее сходство, такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут подвергнуться обратному раз­витию даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме принято оказывать помощь (в том числе и реанимацион­ные мероприятия) вплоть до появления трупных пятен и трупного окоче­нения.

149.Замерзание: классификация, принципы лечения. замерзание (поражение внутренних органов и систем) Общее охлаждение — замерзание — является тяжелым патологичес­ким состоянием организма. Начинается оно при снижении температуры тела до 34°С и протекает в виде следующих трех фаз:

1 фаза — приспособительная реакция — температура тела 34-31°С. Преобладают изменения в центральной нервной системе и системе крово­обращения, которые носят обратимый характер.

фаза — ступорозная — температура тела 31-29°С. Происходит даль­нейшее угнетение функции нервной системы.

фаза — угасание жизненных функций — температура ниже 29°С. Дальнейшее угнетение основных функций организма, судороги, окоче­нение. При достаточной длительности приводит к смерти.

Процесс умирания при замерзании имеет определенные особенности:

потребность тканей в кислороде снижена, в связи с чем наступле­ние смерти значительно растянуто по времени,

при согревании выявляется резкая задолженность тканей в кис­лороде и острая гипоксия, что может значительно ухудшить со­стояние,

переход в состояние клинической смерти наблюдается при дос­тижении температуры 24°С, что связано с биологической блока­дой дыхательного центра,

продолжительность клинической смерти с возможностью успеш­ной реанимации значительно превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.

150.Отморожения: классификация глубины поражения. По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморо­жений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожо­гах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень — признаки некроза кожи не определяются.

II степень — некроз всех слоев эпителия.

III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под-
кожную клетчатку.

IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.

а) I степень

Внешними признаками являются умеренная гиперемия и отек, пу­зырей и очагов некроза нет. Пациенты жалуются на умеренные боли, чувство жжения. Характерен непродолжительный скрытый период (не­сколько часов) и быстрое полное восстановление (к 5-6 дню).

б) II степень

По истечении скрытого периода отмечается гиперемия и отек кожи с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. Выраженный болевой синдром, парестезии. Восстановление наступает через 2-3 недели.

в) III степень

На фоне выраженной гиперемии с цианотичным оттенком и отека появляются очаги некроза и пузыри с геморрагическим содержимым. В дальнейшем после отторжения погибших тканей через 2-3 недели ра­невая поверхность покрывается грануляциями, а затем идет краевая эпи­телизация (нарастание эпителия с дна раны невозможно) и рубцевание. Восстановление при локальном характере изменений наступает через 1-2 месяца. При обширных поражениях необходима кожная пластика.

г) IV степень

Местные изменения выражаются в развитии характерной картины сухой или влажной гангрены. При отсутствии инфекции демаркацион­ная линия формируется через 2 недели, после чего необходимо выполнить некрэктомию или ампутацию (в зависимости от объема поражения). При естественном течении через 1, 5-2 месяца возможна самоампутация по­гибших тканей, при этом обычно образуется гранулирующая культя с вы­ступающей в центре костью, что требует реампутации.