Вывихи бедра

Травматические вывихи в тазобедренном суставе составляют около 5% всех вывихов. Различают задние и передние вывихи: задние делятся на задне-верхний или подвздошный, и задне-нижний или седалищный; передние – на передне-верхний или надлонный, и передне-нижний или запирательный. Задние – подвздошные и седалищные вывихи бедра встречаются в 3 раза чаще передних. Среди задних вывихов доминируют подвздошные.

Задние вывихи бедра. Возникают при непрямом механизме травмы, который включает в себе несколько условий: сгибание бедра, его ротация внутрь и приведение после чего по оси бедра действует значительное физическое усилие. При этом головка бедренной кости разрывает капсулу и смещается кзади от вертлужной впадины. Круглая связка обычно разрывается полностью.

Подобные условия чаще всего возникают при дорожно-транспортных происшествиях, когда сидящий в автомобиле получает подобную нагрузку на переднюю поверхность коленного сустава.

Вывихи бедра сопровождаются сильными болями, невозможностью встать на ногу после повреждения. Характерно вынужденное положение ноги, которое зависит от вида вывиха. При задних вывихах она согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри; активные движения в тазобедренном суставе невозможны (рис.14а, б).

Рис.14. Схема задних вывихов бедра и вынужденного положения конечности при: а – подвздошном, б – седалищном.

Попытка пассивно вывести конечность из вынужденного положения сопровождается болью, причем выявляется характерный для вывиха симптом пружинящего сопротивления. Определяется укорочение ноги. Большой вертел прощупывается высоко. Под паховой связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона при подвздошных вывихах и ниже – при седалищных.

Устранение вывиха бедра должно быть произведено как можно быстрее и в условиях общего обезболивания. В ряде случаев возникает необходимость в применении миорелаксантов.

Наиболее распространен способ вправления заднего вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками, расположенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшую конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри (рис.15а, б).

Рис.15. Вправление заднего вывиха бедра по Кохеру: а-положение больного, б- направление движений.

Очень часто в этот момент слышен щелкающий звук.

Передние вывихи бедра. Возникают вследствие непрямого механизма травмы, основными формирующими условиями которого являются: наружная ротация конечности, отведение и последующая значительная нагрузка по ее оси. Чаще всего подобная ситуация возникает при падении пострадавшего с высоты и приземления на ноги.

Помимо выраженной боли и полного нарушения функции конечности для передних вывихов (запирательного и надлонного) характерны резкое отведение нижней конечности, ротация кнаружи, кажущееся удлинение конечности (рис.16в, г).

Рис.16. Схема передних вывихов бедра и вынужденного положения конечности при: в- лонном, г- запирательном.

При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена. Большой вертел не определяется. Рентгенологическое исследование дополняет клиническую картину.

Вправление передних вывихов бедра также требует общего обезболивания, а подчас и миорелаксантов, и осуществляется несколько иначе, чем задних вывихов. При этом необходимо сочетать тракцию по оси бедра с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра (рис.17).

Рис.17. Вправление переднего вывиха бедра (цифры обозначают порядок манипуляций).

После вправления любого вывиха бедра конечность должна быть иммобилизована на период до 30 суток. Применяющиеся ранее, с этой целью, гипсовые повязки представляются громоздкими и не всегда состоятельными. В настоящее время после устранения вывиха бедра предпочтительнее использовать скелетное вытяжение с тягой за мыщелки бедренной кости с грузом по оси до 3-4кг. Оно обеспечивает более благоприятные условия для заживления поврежденных мягкотканых структур сустава и покровного хряща головки вследствие декомпрессии сустава.

С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 недель. Назначают массаж, ванны, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес. после вправления. Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший, но у некоторых больных в дальнейшем на почве нарушенного кровообращения головки бедра может развиваться асептический некроз ее и деформирующий остеоартроз.