Главная страница Случайная страница
Разделы сайта
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Сценарий медицинской симуляции
|
|
Клинический случай: «Подострый бруцеллез».
Ситуационная задача: Вы – врач терапевтического отделения. Поступил(а) пациент(ка) с жалобами на температуру по вечерам, сопровождающуюся ознобом, ночной потливостью, на боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, припухлость в области правого локтевого сустава, боль, припухлость и покраснение в области ключицы справа.
Задания:
Ø Соберите анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез
Ø Проведите осмотр пациента (-ки).
Ø Выделите основные клинические синдромы.
Ø Сформулируйте предварительный диагноз.
Ø Составьте план обследования с учетом дифференциальной диагностики
Ø Составьте план лечения пациента (-ки)
Ø Определите дальнейшую тактику ведения
Конечный результат (outcomes):
Ø Выявлены жалобы, характерные для подострого бруцеллеза
- лихорадка фебрильная в вечернее время
- умеренная интоксикация, хорошая переносимость лихорадки
- ознобы и выраженная потливость
- атралгии, миалгии
Ø Выяснение эпидемиологического анамнеза:
- употребление молочных продуктов частного хозяйства
- употребление шашлыков (частое)
Ø При физикальном осмотре определены:
- лихорадка субфебрильная
- гипергидроз (кожа влажная)
- артрит правого коленного сустава
- бурсит правого локтевого сустава
- артрит правого грудинно-ключичного сочленения
- увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов
- гепатоспленомегалия
Ø Выделены ведущие клинические синдромы:
- лихорадка
- гепатоспленомегалия
- суставной синдром
Ø Правильно проведена дифференциальная диагностика:
- исключены листериоз, иерсиниоз, ревматоидный артрит
Ø Правильно выставлен предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения
Ø Правильно составлен план обследования с учетом дифференциального диагноза
Ø Правильно составлен план терапии
Ø Интерпретация общего анализа крови, мочи, биохимического, бактериологического и серологических, иммунологических анализов
Ø Интерпретация результатов реакции Райта, Хаддлсона
Ø Правильно выставлен клинический диагноз с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторным подтверждением. Подострый бруцеллез, среднетяжелая форма. Артрит правого коленного сустава. бурсит правого локтевого сустава. артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.)
Ø Интерпретация томограммы корректна
Ø Правильно выполнен алгоритм меропиятий при подозрении и подтверждении диагноза инфекционного заболевания (подача эстренного извещения)
Ø Даны рекомендации по завершению полного курса этиотропной терапии и диспансерному наблюдению в условиях поликлиники.
Оценочный лист (check-list)
по клинической симуляции
«Подострый бруцеллез»
Ø ФИО экзаменуемого: ______________________________________Дата __________
Ø Экзаменатор _____________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| 1. | Правильно выяснил жалобы (полнота, точность, детализация) | 1, 0 | 0, 5 | |
| 2. | Правильно собрал анамнез заболевания (выяснил сроки, течение и динамику болезни, предшествующее обследование, лечение и эффект от лечения) | 1, 0 | 0, 5 | |
| 3. | Эпидемиологический анамнез собран полностью и целенаправлено с учетом дифференциального диагноза | 1, 0 | 0, 5 | |
| 4. | Физикальное обследование: Правильно провел осмотр, выявил наличие симптомов генерализованной инфекции Лихорадка, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия | 1, 0 | 0, 5 | |
| 5. | Физикальное обследование: Правильно охарактеризовал синдром лимфаденопатии при бруцеллезе. Локализация: паховые, подмышечные. Характеристика: мелкие (с фасоль), подвижные, безболезненные | 1, 0 | 0, 5 | |
| 6. | Физикальное обследование: Правильно определил характер поражения печени и селезенки при бруцеллезе Печень и селезенка умеренно увеличены, мягкоэластичной консистенции, безболезненные при пальпации | 1, 0 | 0, 5 | |
| 7. | Физикальное обследование: Правильно определил поражение вегетативной нервной системы. Повышенная влажность кожных покровов ладоней (гипергидроз) | 1, 0 | 0, 5 | |
| 8. | Физикальное обследование: Правильно определил характер органных поражений опорно-двигательного аппарата. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения. | 1, 0 | 0, 5 | |
| 9. | Правильно интерпретировал гемограмму при подостром бруцеллезе. Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ. | 1, 0 | 0, 5 | |
| 10. | Правильно интерпретировал результаты томограммы правого коленного сустава. Артрит (синовит) правого коленного сустава | 1, 0 | 0, 5 | |
| 11. | Правильно выставил предварительный диагноз подострого бруцеллеза на основе клинико-эпидемиологических данных с указанием формы, тяжести, органной патологии. Предварительный диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения. | 1, 0 | 0, 5 | |
| 12. | Подал экстренное извещение на бруцеллез в течение 24 часов (подается мед.работником. впервые заподозрившим диагноз инфекционного заболевания) | 1, 0 | 0, 5 | |
| 13. | Правильно назначил план обследования при синдроме лихорадки. План обследования: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на толстую каплю, тонкий мазок (малярия). 4. Посев крови мочи, кала, кровь на РПГА с тифопаратифозным антигенами (тифо-паратифозные заболевания). 5. Посев крови на стерильность (сепсис) 6. Посев крови, мочи, кала, мазка из зева на иерсиниоз и листериоз, кровь на РПГА с листериозным, иерсиниозным антигенами (листериоз, иерсиниоз). 7. Посев крови в транспортную среду кровь на реакции Райта, Хаддлсона(на бруцеллез), ИФА с бруцел.антигеном 8. ИФА IgM, IgG, ПЦР на герпесвирусы (ВПГ1/2, ЦМВИ, ВЭБ) 9. Рентгенография легких (туберкулез). | 1, 0 | 0, 5 | |
| 14. | Правильно назначил план обследования при суставном синдроме. 1. Кровь на ИППП (ИФА IgM, IgG на хламидиоз) 2. РФ (ревматоидный артрит) 3. АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen 4. ИФА на маркеры ВГВ, С, Д 5. ПЦР (DNA HBV, RNA HDV, RNA HCV) 6. Рентгенография суставов и позвоночника 7. КТ (МРТ) суставов и позвоночника (по показаниям). | 1, 0 | 0, 5 | |
| 15. | Составил план терапии: Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза – 30 дней Диклофенак 2, 0 в/м 10 дней Обильное питье до 2, 5 л жидкости | 1, 0 | 0, 5 | |
| 16. | Правильно интерпретировал результаты реакции Райта, реакции Хаддлсона. Положительный результат (подтверждающий). | 1, 0 | 0, 5 | |
| 17. | Правильно сформулировал клинический диагноз (с указанием формы, тяжести, органной патологии и лабораторной верификации). Клинический диагноз: Подострый бруцеллез, средней тяжести. Артрит правого коленного сустава. Бурсит правого локтевого сустава. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения (РА 1: 200, РХ-резко положительная). | 1, 0 | 0, 5 | |
| 18. | Правильный алгоритм действий при подтверждении диагноза инфекционного заболевания. Указал на титульном листе истории болезни результат лабораторного исследования, дату получения для передачи медсестрой подтверждения диагноза «Подострый бруцеллез РА 1: 200, РХ-резко положительная от 30.08.2014 г.). | 1, 0 | 0, 5 | |
| 19. | Убедил пациента (-ку) в необходимости лечения в течение 45 дней для предупреждения хронизации бруцеллеза с последующим лечением и наблюдением в поликлинике по месту жительства у инфекциониста или участкового врача. | 1, 0 | 0, 5 | |
| 20. | Провел санитарно-просветительную работу по предупреждению реинфекции бруцеллеза (не употреблять молочные продукты частного производства, употреблять тщательно термически обработанные мясные продукты, покупать только сертифицированное сырое мясо). | 1, 0 | 0, 5 | |
| Всего |
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы на жар, ознобы, потливость, слабость, быструю утомляемость, ломоту в теле\.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ актера |
| Время с начала заболевания | Когда началось Ваше заболевание | Считаю себя больным в течение 4 месяцев |
| Динамика развития заболевания | С чего началось заболевание? | В начале болезни в течение недели чувствовал недомогание и озноб |
| Измеряли ли Вы температуру тела? | Нет, не измерял, но чувствовал жар | |
| Вы обращались к врачу? | Нет, только вызывал скорую помощь когда повышалась температура до 39С. После жаропонижающих температура снизилась. От госпитализации отказался. | |
| В какое время повышалась температура, как вы ее переносили? | В основном по вечерам, днем ходил на работу. | |
| Как долго держалась у Вас температура? | 2-3 недели, не помню. Я пил парацетомол, и она снижалась. Но потом периодически снова повышалась. | |
| Были ли озноб и потливость? | Знобило по вечерам, ночью сильно потел, наверное, от парацетомола. | |
| Были ли в начале болезни в боли мышцах, суставах. | Да, летучие боли в суставах и мышцах, особенно по вечерам. | |
| Когда заметили припухлость в области суставов? | 2 недели назад появилась припухлость в области локтевого сустава, потом появилась правого коленного сустава, сильные боли. | |
| Вы обращались к врачу? К какому специалисту? | К ревматологу в поликлинике. | |
| Вы проходили обследование и какое? Покажите результаты и заключение врача. | Да, сдавал много анализов, рентгенологическое исследование суставов и даже МРТ сделал (а). | |
| Какой вам поставили диагноз и какое назначили лечение. | Сказали нет ревматизма, поставили диагноз «Реактивный артрит» и назначили диклофенак. | |
| Был эффект от лечения. | Сначала был временный эффект, но затем ухудшилось, стал хромать. | |
| Выяснение эпидемиологического анамнеза | Вы живете в частном доме или благоустроенной квартире? | В благоустроенной квартире. |
| У Вас есть дача, подвал? | Нет. | |
| В доме есть грызуны? | Нет. | |
| Употребляете ли Вы часто салаты из сырых овощей (морковь, капуста, корейские салаты)? | Очень редко. | |
| Разделываете ли вы сырое мясо. | Нет. | |
| Где Вы покупаете мясо и какое? | На рынке, чаще говядину. | |
| Употребляете ли Вы молочные продукты, купленные у частников? | Да, я часто ем творог, сметану, брынзу, купленные на рынке | |
| Употребляете ли Вы шашлык? | Да, часто. |
Объективно: Состояние средней тяжести за счет органной патологии. Температура тела 37, 10, активен, адекватен. В зеве изменений нет. Кожные покровы обычной окраски, гипергидроз ладоней. Сыпи нет. Пальпируются увеличенные подмышечные и паховые лимфоузлы, величиной с фасоль, безболезненные, подвижные. Со стороны сердечно – сосудистой системы: тоны ясные, ритм правильный. АД – 110/70 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушивается. Живот, мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1, 5 см мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется край селезенки.
Status localis: в области правого локтевого сустава определяется припухлость с жидким содержимым, безболезненная, кожа не изменена, движения несколько ограничены.
Правый коленный сустав отечен, кожа не изменена, болезненность при пальпации, движения в нем ограничено. В области правого грудинно-ключичного сочленения отмечается припухлость, местная гиперемия кожи, болезненность при пальпации.
Рис.1 Артрит правого коленного сустава Рис.2. Бурсит правого локтевого сустава
Рис.3. Артрит правого грудинно-ключичного сочленения
| Общий анализ крови: Гемоглобин -124 г/л Эритроциты -3, 5 х 1012 Цветной показатель – 0, 9 Тромбоциты 287 х 109 Лейкоциты – 3, 9 х 109 Палочкоядерные нейтрофилы – 5 % Сегментоядерные -48 % Моноцитов -5 % Лимфоцитов -42 % СОЭ -25 мм/ ч Кровь на малярию: Кровь на тонкий мазок и толстую каплю – плазмодии не обн. | Общий анализ мочи: Количество – 100 мл. цвет –желтый прозрачность – пр. относительная плотность – 1016 реакция – кислая белок – 0, 033 сахар –нет Плоский эпителий – 0 -2 в п/зр. Лейкоциты – 5 -7 в п/зр. Слизь +++ Соли оксалата ++ |
| Бактериологические анализы: Посевы крови на гемокультуру (тифо-паратифозные заболевания) – в работе Посев крови на стерильность– в работе Посев в транспортную среду – в работе Посевы крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, листериоз – в работе | Серологические анализы: Реакция Райта – 1: 200 Реакция Хаддлсона – резко положительная РПГА с иерсиниозным, листериозным антигенами – отр. (амбулаторно) ИФА хламидиоз IgM, IgG – отр. (амбулаторно) АНА – антинуклярные антитела, АЦЦП (anti - CCP), ДНК IgG(одноцепочечная), ДНК IgG (двуцепочечная), Ansa - screen - отрицательный результат (амбулаторно). |
 |
МР томограмма: в полости сустава ниже уровня надколенника определяется жидкость (синовит)
Заключение: Артрит правого коленного сустава.
|
|