транспортным средством

" __" _____________ 200_ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст (год рождения) _________ Домашний адрес _________________________

_________________________________________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________

_________________________________________________________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на

медицинское освидетельствование _________________________________________

_________________________________________________________________________

(протокол подшивается ко второму экземпляру акта)

3. Место проведения освидетельствования _________________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата и точное время начала освидетельствования _______________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _______________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов,

наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,

эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен,

жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________

_________________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции,

смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и

видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________

_________________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) ________________________________________

Пульс __________, артериальное давление _________________________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _____________________________

_________________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны ___________________________________________

11. Двигательная сфера __________________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) ______________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми

поворотами, пошатывание при поворотах) __________________________________

_________________________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга ____________________________________________

Точные движения (пальценосовая проба и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического

поражения центральной нервной системы, физического истощения,

перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) ________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных

средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) _________

_________________________________________________________________________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом

требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского

освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет

транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 " Акт

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое

управляет транспортным средством", утвержденной приказом Минздрава России

от 14 июля 2003 г. N 308 с изменениями, внесенными приказом

Минздравсоцразвития России от 10 января 2006 г. N 1).

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов,

медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода,

медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его

последней поверки (проверки), результат исследования_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода,

медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его

последней поверки (проверки), результат исследования ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование

технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер

технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат

исследования ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время

отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей

исследования, методы исследования, результаты исследования, номер

заключения о результатах исследования) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования __________________________

19. Заключение __________________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка

подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи

документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского

освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе

которого проводилась подготовка)_________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Акт может заполняться от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров).

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ПУНКТЫ