Диагностика. Для дуплексного сканирования используют ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчикамичастотой 5—13 МГц

Для дуплексного сканирования используют ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчикамичастотой 5—13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Длясканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинногопространства применяют конвексные датчики с меньшейчастотой излучения (3, 5—5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные дляоценки низкоскоростных потоков (5—10 см/с).Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантныхвен следует проводить в положении стоя или сидя. Рефлюкс, выявленный в поверхностных венах в положениистоя, в положении лежа может отсутствовать.

А Б

Рисунок 29. Ультразвуковая анатомия (А) и топографическая анатомия (Б)сафено-феморального соустья. БПВ указана стрелкой.

Рисунок 30. Рефлюкс по БПВ при ультразвуковом исследовании.

При необходимости (пациент не может стоять необходимое дляобследования время) вены ниже середины бедра можнолоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой.Исследование в положении пациента лежа проводятдля оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценкирефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0, 5 с. Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья, проксимального сегмента большой подкожной вены ипроксимального сегмента общей бедренной вены. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают спомощью дистальных компрессионных проб. В качествевспомогательных приемов могут быть использованы имитация ходьбы или периодическое напряжение пациентоммышц голени. Для имитации ходьбы пациент переноситвес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опоруна пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

Признаками интактной вены служат:

— свободный от включений просвет вены;

— отсутствие утолщения стенок вены;

— расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;

— локация сохранных створок венозных клапанов стипичными надклапанными расширениями, возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;

— полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера.

Признаками первичного венозного рефлюкса (непосттромботического генеза) служат:

— смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования;

— появление звукового сигнала в точке локации припроведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного — появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц.

Заключение о первичном рефлюксе можно вынести, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).

В настоящее время точно не определены критериинесостоятельности перфорантных вен. Ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительностьрефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантнойвены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные веныпри физической нагрузке продолжают выполнять своюестественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значенияперфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания.

Признаками посттромботического поражения веныявляются:

— значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений;

— «мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов разного цвета), выявляемый при цветовом кодировании в вене с многопросветнойреканализацией;

— отсутствие створок венозных клапанов в местах ихтипичного расположения и в связи с этим исчезновениерасширений надклапанных пространств при проведениифункциональных проб;

— отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии;

— отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличииколлатерального кровотока.

При варикозном синдроме, в том числе рецидивном, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении:

— источник рефлюкса по несостоятельной большойподкожной (БПВ) или малой подкожной (МПВ) венам(соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и др.);

— диаметры несостоятельной БПВ в вертикальномположении на уровне сафенофеморального соустья, всредней трети бедра, в верхней или средней трети голени;

— протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальномположении;

— вариант строения несостоятельной БПВ;

— диаметры несостоятельной МПВ в вертикальномположении на уровне сафеноподколенного соустья, вверхней и средней трети голени;

— протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальномположении;

— наличие, локализацию и диаметр в вертикальномположении несостоятельных перфорантных вен бедра иголени, имеющих связь с варикозно-измененными подкожными венами.

Пациентам, которым планируется хирургическоевмешательство, в заключении целесообразно отразитьиндивидуальные анатомические особенности (истинныеудвоения, локальные расширения, существенные изгибымагистральных вен, рефлюкс по магистральной вене присостоятельном остиальном клапане и др.)

Применение современных методов лечения во флебологии не возможно без выполнения ультразвуковой диагностики патологии вен самим оперирующим хирургом и применения ультразвукового контроля в случае использования эндовенозных методов облитерации венозных стволов.

Рентгеноконтрастная флебографияМетод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информациюо морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии является только планирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) подвздошных вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.Информация, полученнаяпри контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения взоне планируемой реконструкции (или стентирования), выбрать место расположения анастомоза.

Компьютерная томография (спиральнаякомпьютерная томография, КТ-венография)Метод требует дополнительного контрастирования ине дает информации о гемодинамике. КТ с контрастированием может оказать помощь в диагностике окклюзионно-стенотических поражений крупных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.

Магнитно-резонансная томографияМРТ (в том числе с усилением гадолинием) с учетомнизкой инвазивностипредставляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. МРТ-венография может быть полезна при невозможности применения йодсодержащих препаратов и лучевых видов исследований.