Наиболее достоверные признаки ожогового шока - ге­моконцентрации и олнгурия вплоть до анурии

Олигурисй считают почасовой диурез менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента. Однако определение почасового диуреза требует значительных затрат времени, что невозможно в условиях поступ­ления потока пораженных. При чрезвычайных ситуациях диагно­стика ожогового шока должна основываться на определении легко и быстро выявляемых симптомов, а также на оценке тяжести пора­жения на основе «правила сотни».

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие.

- Возбужденное или заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано или (реже) отсутствует.

- Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

- Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

- Признаки гипоксии: подергивание мышц, мрамориость кожи рук и ног, акроцианоз.

- Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета как проявление олигурии; может приобретать запах гари.

- Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Каждый из этих симптомов не является достоверным призна­ком ожогового шока, однако их совокупность помогает его ранней диагностике.

Выявление и ориентировочную оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге пло­щадью 15-20% или глубоких ожогах - 10% и более - обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже меньше.

При общей площади поражения не более 20% или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги - не более 20%) - шок средней тяжести; при об­щей площади поражения 40-60% (глубокие ожоги - не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях - край­не тяжелый ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотсря сменя­ется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Всасывание жидкости из тканей приводит к тому, что в кровя­ное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Р аз в и в а с тс я эндогенная интокси­кация. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни -острой ожоговой токсемии. У 25% больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.

Септикотоксемня. Интоксикация, начавшаяся во II фа­зе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотсря. Нарастают анемия, диспротеи-нсмия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможно развитие сепсиса. Частым осложнением всех фаз ожого­вой болезни является пневмония.

Суточная потеря белка в III фазе у тяжело обожженных с уче­том гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность. Развивается ожоговое истощение. Масса тела больного уменьшается на 20-40%. Рана приобретает фантом­ный вид, иногда сливается с образующимися пролежнями, приоб­ретая гигантские размеры - рана «съедает» больного.

Учитывая условное деление острой ожоговой токсемии и сеп-тикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую фазу - инфекционно-токсическую.

Фаза реконвалесценции - период восстановления общих и местных изменений. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие нарушения функций печени, почек, отмеча­ются рубцовые контрактуры, остеомиелит.

Электротравма.

Электротравма – это непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, которое вызывает системные функциональные расстройства ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной системы и приводит к местным повреждениям. Летальность при электротравме достигает 20%. Пострадавшие от электротравмы чаще других нуждаются в реанимации.

Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от условий повреждения: характера тока, силы тока, напряжения, продолжительности действия тока, электропроводности кожи, состояния организма в момент травмы, пути прохождения тока в организме (петли тока).

Наиболее опасны верхние петли тока: «рука – рука», «рука – голова» или «полная петля», т.е. «две руки – две ноги».

К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет фибрилляция желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры. Электрический ток через нервную систему оказывает рефлекторное действие на жизненно важные органы, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания. Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в течение ближайших 2—3 часов после травмы. Иногда первично глубокое поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до так называемой электрической летаргии, требующей длительного лечения под контролем газообмена в легких и ЭКГ.

В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов. В последующем могут наблюдаться нарушение кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбоза с развитием ишемии или отека конечности, подвергшейся воздействию тока. При длительном воздействии электрического тока возможны разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы печени и почек, перфорация полых органов ЖКТ, отек и некроз поджелудочной железы.

Первичные нарушения газообмена в легких обычно являются следствием спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок. Поэтому пострадавший не может позвать на помощь. Реже апноэ вызвано поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В этих случаях остановка дыхания сохраняется и после прекращения контакта с током, что требует ИВЛ.

При прохождении электрического тока через организм в зависимости от общего состояния пострадавших могут возникать нарушения 4 степеней:

– судорожное сокращение мышц без потери сознания, потерпевший испытывает страх. Кожные покровы бледные. Отмечаются озноб, судорожный крик

– судорожное сокращение мышц с потерей сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности. Выражена бледность кожи. Сознание быстро восстанавливается. Отмечается сильный испуг, крики о помощи. Самостоятельное освобождение от действия тока невозможно

– судорожное сокращение мышц с потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности и спазмом голосовых связок. Потерпевший не может кричать даже после восстановления сознания, дыхание затруднено, тоны сердца глухие. Отмечается брадикардия или фибрилляция.

– Клиническая смерть. Сердечная деятельность отсутствует или наблюдается фибрилляция желудочков. После судороги происходит резкий выдох, вдох невозможен, апноэ.

При легкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в течение 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения ССС, вплоть до инфаркта миокарда. Пациентам требуется длительная и интенсивная терапия.

Лечение. Если потерпевший не отсоединен от источника тока, срочно освободить его с соблюдением правил безопасности, а именно: выключить источник тока, а если выключатель далеко, перерезать провод или отбросить его, вытащить потерпевшего. Для отбрасывания провода используют сухую палку, доску или другой предмет, который не проводит ток. Оттаскивать потерпевшего следует за концы его одежды, не дотрагиваясь до тела, а если одежда мокрая, - через наброшенную свернутую в несколько слоев сухую ткань.

Освобождать руки потерпевшего, если пальцы судорожно сжаты не проводе, необходимо только в резиновых или сухих кожаных перчатках, стоя на сухой подставке.

После освобождения потерпевшего от действия тока оценивают его состояние. При отсутствии дыхания, пульсации на магистральных артериях, сознания – необходимо немедленное выполнение СЛЦР с более ранним переходом к дефибрилляции. Перед началом непрямого массажа сердца необходимо нанести 2-3 коротких удара в область нижней трети грудины.

Транспортировка потерпевшего возможна только на носилках при условии сохранения или восстановления сердечной деятельности. Потерпевшего госпитализируют в отделение реанимации для интенсивного наблюдения на протяжении 1-3 суток (могут быть повторные нарушения сердечного ритма). Абсолютным правилом должна быть постоянная готовность к повторной реанимации. Главными причинами отсроченных смертельных случаев после электротравмы являются шок, острая сердечная недостаточность, отек легких.