Клиническая картина

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники - явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью),

В анамнезе - операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесен-ный перитонит.

1) Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождаю­щиеся " илеусным стоном", напоминающим стон рожениц. При странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока) ослабевают в терминальной стадии. Локализация болей - чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации - в области инвагината.

2) Задержка стула и газов - патогномоничны. В 15% случаев возможно наличие стула из нижерасположенного отрезка кишки, но это не вызывает чувства опорожнения, облегчения.

При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характер-но выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, стул в виде " малинового желе" - симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

3) Рвота (в 70 - 75% случаев) - вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым - " каловая рвота", Рано проявляется при странгуляционнои и высокой непроходи-мости, поздно - при обтурационной и низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота " кофейной гущей".

4) Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

Со стороны живота:

1) при осмотре а/ вздутие (за исключением высокой непроходи-мости и инвагинации в ее начале). Часто наблюдается асимметрия живота " косой живот", " косопузие" - при механических формах; симптом Данце - западения правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Валя вздутие приводящей петли. Равномерное вздутие живота наблюдаетея при паралитической непроходимости или низкой непроходи-мости, б)рубцы после перенесенных операций, повреждений,

в) грыжевые выпячивания - обязательный осмотр области возможного выхода грыж!!!

г)видимая на глаз перистальтика. 2)При пальпации: а/ брюшная стенка натянута в связи со вздутием, но напряжений мышц нет,

б) симптом Тевенера - болезненность при надавливании на 2-3см ниже пупка - на корень брыжейки тонкой кишки - положителен при завороте ее.

в/ с-м Валя - пальпаторное определение раздутой приводящей петли.

г) пальпация инвагината(в виде колбасовидного образования, чаще в области илеоцекального угла); иногда пальпируемая опухоль (сигмы),

д) с-м Склярова - " шум плеска" при сотрясении рукой брюшной стенки. 3)При перкуссии: а) высокий тимпанит, металлический оттенок звука - с-м Кивуля (симптом баллона). б) притупление в отлогих местах,

При аускультании: а) бурные перистальтические шумы, усиленная перистальтика вначале, затем истощается (быстро при странгуляции, позднее при обтурации), в запущенных случаях, при перитоните -отсутствие перистальтики - " гробовая тишина",

б/ патологические шумы - шум " падающей капли" -при падении капли эксудата в содержащую жидкость и воздух у петлю кишки, " шум лопающихся пузырьков" - при прохождении газов через резко суженный просвет кишки,

в/ " шум плеска" - с-м Склярова - особенно хорошо слышен с помощью фонендоскопа.

При ректальном исследовании - с-м Обуховской больницы (Грекова) - зияние ануса, расширение ампулы при отсутствии содер­жимого в ней - при завороте сигмы.

Симптом Цейге-Мантейфеля - при клизме не входит более 0, 5 -1 литра при завороте сигмы. Может быть использован для установления уровня толстокишечной непроходимости (селезеночный угол 1-1, 5 л, печеночный угол и восходящая кишка 1, 5 - 2 литра).

При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде" малинового желе" - симптом Мондора.

Общее состояние страдает особенно при странгуляционных формах; высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами.

Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта.

Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен (" ножницы"!)

АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

Лабораторные исследования: общий анализ- эритроцитов, повышение гематокрита, в связи с уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в последующем - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму влево, увеличенная СОЭ.

При биохимических исследованиях - падение содержания хлоридов, белка, кальция; нарастание - остаточного азота, мочевина, индикана, сахара крови, протромбинового индекса (при мезентевиальном тромбозе). КЩР - сначала алкалоз, затем ацидоз. Нарушение электролитного баланса - калия, натрия.

Рентгенологическое исследование (полипозиционное) - стоя, лежа, на спине и на боку.

а/ Обзорное (до клизмы!) - чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ним. При тонкокишечной - ширина уров­ня более высоты газового пузыря, чаш много; при толстокишечной-чаш меньше, они располагаются по ходу толстого кишечника. Картина развивается через 3 - 4 часа от начала заболевания. При мезентери-альном тромбозе -газ в толще кишечной стенки,

3/ С контрастированием- для исследования тонкого кишечника бариевая взвесь вводится через рот, требуется наблюдение за пассажем в течение 3 - 4 часов и более, может применяться только при неполной или хронической непроходимости. Для исследования толстого кишечника барий вводится через прямую кишку -per clismam -для выявления уровня непроходимости и ее характера - опухоль, заворот, инвагинат. Может применяться по скорой помощи.

Ректороманоскопия и колоноскопия могут применяться при толстокишечной непроходимости.

Лапароскопия применяется редко ввиду вздутия кишечника, иногда показана в целях дифференциальной диагностики для исключения мезен-термального тромбоза.

В течении непроходимости кишечника различают 3 периода, стадии (Стручков):

I/ начальная (первые 12 часов) - боль, шок, чаш Клойбера может не быть;

2/ промежуточная (12 - 36 часов)- гемодина-мические сдвиги, интоксикация все основные симптомы непроходимости,

3/ поздняя (после 36 часов) - терминальная - превалируют явления перитонита, лицо Гиппократа, каловая рвота, отсутствие перисталь­тики, через брюшную стенку прослушиваются дыхательные и сердеч­ные шумы.

Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, холециститом, острым аппендицитом, перекручен^ ной кистой яичника, внематочной беременностью, а также со стено­кардией, инфарктом миокарда, тяжелой пищевой токсикоинфекциий.

Профилактика - своевременная операция при грыжах, профилакти­ка спаек (бережное отношение с тканями во время операции, тщатель­ный гемостаз, своевременная операция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, борьба с перитонитом). У больных, склонных к образованию спаек (при спаечной болезни)-введение новокаина, тромболизина, фибринолизина, гепарина, преднизолона во время операции и в дренажи, ионофорез с лидазой, парафинотерапия в послеоперационном периоде.