Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. Эти симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предусмотренной или внезапной. Остановка сердца, которая предполагается, может наблюдаться в терминальном состоянии, под которой имеют во внимании период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее действие (травму, переохлаждение, перегревы, отравления и так далее). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождаются остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания, связана с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах похожа с такой у взрослых, но есть особенности. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца - это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца у детей очень редка, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Много детей имеют относительно длинную фазу " предостановки", что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, которое включает следующий комплекс мероприятий. Опускают головной конец кровати, поднимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка забросают голову назад, поднимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкое ребенка (1-1, 5 секунды на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, которое резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувания проводят любым методом - " изо рта в рот", " рот - маска" или используют дыхательные приспособления " мешок - маска", " мех - маска". Тем не менее, у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

- не следует чрезмерно забрасывать голову ребенка;

- не следует сдавливать мягкие ткани подбородка, поскольку это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им целесообразное анатомическое положение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20-30 в 1 мин.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очищение пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, поскольку в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Нажатие на живот не рекомендуют применять у детей до одного года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции " всадника" с главой, опущенной ниже туловища. Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Потом ребенка укладывают на спину так, чтобы голова была ниже туловища на протяжении всего приема, и выполняют четыре нажатия на грудную клетку. Если ребенок очень большой, для того, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась, ниже туловища. После очищения дыхательных путей и восстановление их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха - серию субдиафрагмальных нажатий.

Неотложная крикотиреотомия - один из вариантов поддержки проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1, 5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0, 5 до 2, 5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5: 1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлемый асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, которое повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление выразительной пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно выработать экстренную интубацию трахеи и обеспечить ЭКГ - контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0, 01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), потом натрия гидрокарбонат - по 1-2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как крайнее мероприятие - обращаются к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в данное время поставлена под сомнение. Для поддержки сердечной деятельности после ее восстановления вводят Допамин или Добутамин (добутрекс) - по 2-20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 сек). При необходимости ее делают повторно - 3-5 Вт/кг в 1 сек.

На протяжении сердечно-легочной реанимации важно быстро обеспечить доступ к венозному руслу. Центральный венозный доступ лучше, чем периферический, поскольку существует значительная задержка циркуляции лекарства, введенного через периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.

Внутривенный доступ производится таким образом.

Дети младше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия, если нет успеха на протяжении 90 секунд - внутрикостная линия;

· позднее - центральная линия (бедренная, внутренняя и внешняя яремные вены, подключичная), венесекция подкожной вены голени.

Дети старше 5 лет:

· первая попытка - периферическая линия;

· вторая попытка - центральная линия или венесекция подкожной вены голени.

Все медикаменты, используемые на протяжении сердечно-легочной реанимации, и все жидкости, включая целостную кровь, могут быть введены внутрикостно. Стандартную иглу 16-18G, иглу для спинальной пункции со стилетом или костковомозговую иглу вводят в переднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее горбистости. Иглу направляют под углом 90 градусов к медиальной поверхности большеберцовой кости, лишь бы не повредить эпифиз.