Осложнения хронического панкреатита

Ø панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока);

Ø кисты и псевдокисты поджелудочной железы;

Ø холестаз (застой желчи);

Ø инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);

Ø обструкция ДПК;

Ø тромбоз портальной и селезеночной вен;

Ø подпечёночная портальная гипертензия;

Ø кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);

Ø выпотной плеврит;

Ø панкреатический асцит;

Ø гипогликемические кризы;

Ø абдоминальный ишемический синдром.

Лабораторно-инструментальные методы:

Ø общий анализ крови;

Ø определение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и кале;

Ø копрограмма;

Ø секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест;

Ø определение гликемического профиля;

Ø рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости; рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием);

Ø УЗИ с прицельной биопсией железы;

Ø компьютерная томография;

Ø эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;

Ø внутривенная холеграфия, радионуклидная холецистография;

Ø ангиография сосудов поджелудочной железы.

Принципы терапии:

Ø диета;

Ø препараты, уменьшающие желудочную секрецию: блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), селективные М-холиноблокаторы (атропин);

Ø препараты, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы – холиноблокаторы и миотропные спазмолитики;

Ø если болевой синдром сохраняется, назначаются ненаркотические анальге­тики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами;

Ø при упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркоти­ческие анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин проти­вопоказан, т.к. вызывает спазм сфинктера Одди) или октреотид (синтети­ческий аналог соматостатина) по 50—100 мкг 2 раза в день подкожно;

Ø заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной желе­зы —ферментные препараты. Дозы ферментных препаратов за­висят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;

Ø заместительная терапия экдокринной функции поджелудочной железы — при сахарном диабете коррекция углеводного обмена пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином;

Ø хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. В ЖКТ желч­ные ки­сло­ты под­вер­га­ют­ся ре­аб­сорб­ции. Где это про­ис­хо­дит?

1)в две­на­дца­ти­пер­ст­ной киш­ке

2)в то­щей киш­ке

3)в про­кси­маль­ном от­де­ле под­вздош­ной киш­ки

4)в дис­таль­ном от­де­ле под­вздош­ной киш­ки

5)в тол­стой киш­ке

2. Ка­кой из пе­ре­чис­лен­ных сим­пто­мов не ха­рак­те­рен для хро­ни­че­ско­го пан­креа­ти­та?

1)аб­до­ми­наль­ные бо­ли

2)стеа­то­рея

3)креа­то­рея

4)вод­ная диа­рея

5)диа­бет

3. Для ку­пи­ро­ва­ния бо­ле­во­го син­дро­ма при хро­ни­че­ском пан­креа­ти­те не при­ме­ня­ют:

1)атро­пин

2)но­во­ка­ин

3)ба­рал­гин

4)про­ме­дол

5)мор­фин

4. В кон­сер­ва­тив­ную те­ра­пию хро­ни­че­ско­го пан­креа­ти­та не вклю­ча­ют­ся:

1)дие­та

2)кор­ти­ко­сте­рои­ды

3)фер­мент­ные пре­па­ра­ты

4)аналь­ге­ти­ки

5)сан­до­ста­тин

5. Ука­жи­те воз­мож­ные при­чи­ны раз­ви­тия хро­ни­че­ско­го пан­креа­ти­та:

1)зло­упот­реб­ле­ние ал­ко­го­лем

2)хро­ни­че­ские ви­рус­ные ин­фек­ции

3)жел­че­ка­мен­ная бо­лезнь

4)из­бы­точ­ная мас­са те­ла, ги­пер­ли­пи­де­мия

5)все вы­ше­пе­ре­чис­лен­ное

6. Ука­жи­те наи­бо­лее час­тую при­чи­ну раз­ви­тия хро­ни­че­ско­го пан­креа­ти­та:

1)зло­упот­реб­ле­ние ал­ко­го­лем

2)хро­ни­че­ские ви­рус­ные ин­фек­ции

3)жел­че­ка­мен­ная бо­лезнь

4)из­бы­точ­ная мас­са те­ла, ги­пер­ли­пи­де­мия

7. Ка­кой из пе­ре­чис­лен­ных сим­пто­мов не ха­рак­те­рен для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы?

1)снижение массы тела

2)стеа­то­рея

3)полифекалия

4)признаки гиповитаминоза

5)сахарный диа­бет

8. При объективном исследовании в случаях хронического панкреатита характерно все кроме?

1)болезненности в точке Дежардена

2)болезненности в зоне Шоффара

3)болезненности в точке Кера

4) болезненности в зоне Губергрица-Скульского

5)болезненности в точке Мэйо-Робсона

9. Условиями для медикаментозного растворения камней желчного пузыря являются все кроме:

1)размер камней не должен быть более 10-15 мм

2)рентгенпозитивные камни

3)назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг в сутки

4)функция желчного пузыря должна быть сохранной

5)заполнение желчного пузыря камнями менее чем на половину

10. Что относится к симптому Мюсси—Георгиевского:

1) болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе

2) болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв
между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы

3) болезненность при надавливании большим пальцем правой руки в
проекции желчного пузыря на вдохе

11. Положительный симптом Курвуазье—Террье выявляется при:

1) хроническом холецистите

2) раке головки поджелудочной железы

3) хроническом панкреатите

4) асците

12. При гипотонической дискинезии желчевыводящих путей назначают:

1) холекинетики

2) холеретики

3) антибиотики

13. Что не относится к клиническим симптомам хронического холецистита:

1) болевой синдром

2) диспепсический синдром

3) воспалительно-интоксикационный синдром

4) синдром мезинхиально-клеточного воспаления

5) синдром желтухи

14. Основные этиопатогенетические факторы хронического холецистита:

1) нарушение оттока желчи

2) нарушение ее коллоидной стабильности

3) инфицирование желчи

4) все вышеперечисленное

15. Симптом Грекова - Ортнера — это:

1) резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

2) возникновение или резкое усиление болезненности при перкуссии во время задержки дыхания на вдохе в месте проекции желчного пузыря

3) болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа

4) френикус-симптом — болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы

16. Нарушение секреции какого фермента лежит в основе стеатореи:

1) α -амилазы

2) липазы

3) соматостатина

4) глюкагона

5) инсулина

17. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы позволяет выявить все, кроме:

1) размеры

2) неравномерность контуров

3) изменение эхогенной плотности поджелудочной железы

4) язвы двенадцатиперстной кишки

5) кальцинаты в протоках железы

18. Назовите основные причины гиперамилаземии:

1) панкреатит

2) рак поджелудочной железы

3) ретроградная холецистопанкреатография

4) патология слюнных желез

5) опухоли и кисты яичников

6) все вышеперечисленное

19. Панкреатогенные гастродуоденальные язвы и эрозии возникают в результате:

1) панкреатической бикарбонатной недостаточности

2) панкреатической внутрисекреторной недостаточности

3) снижения выработки ферментов

20. При подозрении на рак поджелудочной железы целесообразно проводить
следующие рентгенологические методы:

1) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

2) цилиакография (селективная ангиография)

3) компьютерная томография

4) все вышеперечисленное

Ответы на тестовые задания: 1 – 4; 2 – 4; 3 – 5; 4 – 2; 5 – 5; 6 – 1; 7 – 5; 8 – 3; 9 – 2; 10 – 2; 11 – 2; 12 – 1; 13 – 4; 14 – 4; 15 – 3; 16 – 2; 17 – 4; 18 – 6; 19 – 1; 20 – 4.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная М., 43 лет, повышенного питания, ведущая малоподвижный образ жизни, предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, тяну­щие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и надплечье, провоцируемые приемом жирной пищи. Отмечает склонность к запорам. Боли беспокоят в течение 10 лет.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правиль­ное. Рост — 160 см, вес — 95 кг, ИМТ — 36, 5 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Пульс — 74 в мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову — 9 х 8, 5 х 6 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Оп­ределяется положительный симтом Ортнера, Кера, Георгиевского—Мюсси.

В анализе крови: лейкоциты — 9, 8 х 10⁹/л (без сдвига формулы), СОЭ — 21 мм/ч, НЬ — 126 г/л.

В биохимическом анализе крови: холестерин — 5, 9 ммоль/л, билирубин непрямой 12 мкмоль/л, функциональные пробы печени нормальные. При дуоденальном зондировании в порции В много хлопьев, слизи, определяется увеличение содержания билирубината каль­ция и снижение холатохолестеринового коэффициента. При холецистографии: желчный пузырь несколько увеличен в размерах, контуры его ровные, теней конкре­ментов нет. Через 30 мин после приема завтрака желчный пузырь сократился на V3.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Обоснуйте ваш диагноз.

3.Какие факторы приводят к развитию заболевания и обострению?

4.Какие возможны осложнения при данном заболевании?

5.Лечение данного заболевания.

Задача 2.

Больная К., 45 лет, отмечает боли и чувство распирания в области правого подреберья. Из анамнеза известно, что больная перенесла аднексит, затем спус­тя 3 месяца впервые появилась тупая боль в правом подреберье. Боль утихла са­мостоятельно. Затем через 3—4 месяца от первого приступа отмечала периоди­ческое появление длительных болей в правом подреберье, провоцирующиеся приемом обильной жирной пищи. Проводившееся лечение ристомицином и левомицитином эффекта не имело.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Рост — 166 см, вес — 67 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. ЧСС = Рs = 82 уд/мин, АД — 120/75 мм рт. ст. Язык влажный, незначительно обложен желтым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в точке желчного пузыря, усиливающаяся при вдохе. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову — 8, 5 х 7, 5 х 7 см. Печень не пальпи­руется. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.

В анализе крови: лейкоцитоз, СОЭ — 14 мм/ч, другие показате­ли в пределах нормы.

В биохимическом анализе крови все показатели в пределах нормы.

При дуоденальном зондировании получено 60 мл желчи в порции В с большим количеством слизи. При холецистографии — расширение общего протока. По УЗИ желчного пузыря — незначительное утолщение стенок желчного пузыря, расширение общего протока.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Почему лечение ристомицином и левомицитином было без эффекта?

3.Назовите по авторам болевые симптомы данного заболевания и их значи­мость.

4.Ваша тактика лечения.

Задача 3.

Больной А., 25 лет, обратился с жалобами на тупые боли в области правого под­реберья с иррадиацией в правое плечо, постепенно нарастающие в течение 2—3 ч.

Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет часто употреблял жир­ную и острую пищу. На протяжении последнего года появились боли в правом подреберье длительностью до 2 и более часов в день. Возникновение болевого синдрома связывает с нарушением диеты (прием жирной пищи) и длительным пребыванием в положении сидя.

При осмотре состояние больного удовлетворительное. Рост — 182 см, вес — 90 кг, ИМТ — 27, 0. Кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки нормальной окраски, несколько суховаты. ЧСС = Рs = 92 уд/мин, АД — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым на­летом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная напря­женность мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. При глубокой пальпации живота — чувствительность в точках проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову — 9x7x6 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена.

В клиническом и биохимическом анализе крови все показатели в норме. По УЗИ желчного пузыря — незначительное утолщение стенок желчного пузыря, некоторое изменение шеечного отдела желчного пузыря. При холецистогра-фии — расширение общего протока, задержка в нем контрастного вещества. Ду­оденальное зондирование — отсутствует порция В.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Каким путем инфекция проникает в стенку желчного пузыря?

3.Какие факторы способствуют застою желчи?

4.Какие причины способствуют застою желчи?

5.Ваш подход к лечению.

Задача 4.

Больная В., 45 лет, работает в ресторане официанткой, поступила в отделение с жалобами на периодические ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие чаще после приема жирной пищи и алкоголя, тош­ноту, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота. Подобные явления постепенно нарастают в течение последних 2 лет. В течение последних 10 дней на­чала соблюдать диету с ограничением жирных, жареных, острых блюд, пила мно­го минеральной воды до 1, 5—2 литров в сутки, принимала но-шпу — 3—4 таблет­ки в сутки, отметила некоторое улучшение самочувствия. Тем не менее после еды тяжесть в животе, отрыжка воздухом, вздутие и урчание живота сохраня­лись.

Последнее ухудшение самочувствия возникло ночью после приема алкоголя, обильной еды. Вредные привычки отрицает.

При осмотре больная пониженного питания. Рост — 169 см, вес — 50, 0 кг. ИМТ — 17 кг/м². Кожные покровы иктеричны, со следами расчесов. ЧСС = Рs = 88 уд/мин, АД — 105/65 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При пальпации живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Слабо положительный симптом Керте, Кача, Мейо—Робсона, болезненность в зоне Шоффара. Симптомов раздражения брюшины нет. Размеры пе­чени по Курлову — 14x12x15 см, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, умеренно плотная, чувствительная при пальпации, селезенка не пальпи­руется.

В клиническом анализе крови: лейкоциты — 11х10⁹, СОЭ — 25 мм/ч.

В биохимии крови: билирубин — 60 ммоль/л за счет прямой фракции пиг­мента, холестерин — 9 ммоль/л, щелочная фосфотаза — 6 ЕД (норма до 2, 9 ЕД), тимоловая проба — 5, 5, амилаза — 600 ЕД, глюкоза крови натощак — 7, 4 ммоль/л, ACT — 0, 8, АЛТ — 0, 92. В кале резко снижено содержание стерко-билина.

При УЗИ поджелудочной железы на фоне усиления эхогенности pancreas от­мечается увеличение размеров ее головки до 4 см с ровными контурами. Визуа­лизация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Наметьте дальнейшие обследования, необходимые для верификации диагноза.

3. Определите тактику лечения.

Задача 5.

Больной К., 43 лет, в течение 15 лет страдает язвенной болезнью с локализа­цией в луковице двенадцатиперстной кишки с почти ежегодными сезонными обострениями. Клиническая картина обострения все это время была достаточно однотипна. Беспокоили голодные боли в эпигастральной области, плохое настро­ение, бессонница. Прием противоязвенных препаратов на протяжении 3—4 не­дель обычно приводил к ремиссии заболевания. Последнее обострение в течение недели. Оно характеризуется тем, что на фоне типичных ритмичных болей в эпигастрии появились почти постоянные ноющие боли, по типу «опоясывающих», временами усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине. Обычная склонность к запорам иногда сменялась неоформленным обильным сту­лом. Появилась жажда и сухость во рту.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Рост — 165 см, вес — 65 кг, ИМТ — 24 кг/м². Кож­ные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Голени пастозны. ЧСС = Рs = 78 уд/мин, АД — 127/75 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, без­болезненный. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Имеется болезненность в зоне Шоффара. При перкуссии жи­вота — тимпанит. Размеры печени по Курлову — 10x9x8 см. Се­лезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: лейкоциты — 10 х 10⁹, ак­тивность амилазы — 250 ЕД (норма до 120 ЕД), глюкоза крови натощак 7, 7 ммоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: в желудке много слизи, в рубцово-деформированной луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке глубокий яз­венный дефект до 1, 5 см в диаметре, дно которого покрыто фибрином.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назовите необходимые дообследования.

3.Определите тактику лечения.