Интернет-ресурсы. 24. Правовой портал Гарант [Электронный ресурс].– Режим доступа: http://www.garant.ru, свободный.

24. Правовой портал Гарант [Электронный ресурс].– Режим доступа: https://www.garant.ru, свободный.

25. Справочно-правовая система КонсультантПлюс [Электронный ресурс].– Режим доступа: https://www.consultant.ru, свободный.

26. Издание Правительства Российской Федерации Российская газета [Электронный ресурс].– Режим доступа: https://www.rg.ru, свободный.

27.Издание Федерального Собрания Российской Федерации Парламентская газета [Электронный ресурс].– Режим доступа: https://www.pnp.ru/, свободный.

28.Интернет портал Пенсионный Фонд Российской Федерации [Электронный ресурс].– Режим доступа: https://www.pfrf.ru/, свободный.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Поскольку система обязательного медицинского страхования имеет территориальные особенности, можно рассмотреть специфику получения полисов ОМС на примере г. Москвы.

Виды помощи, оказываемой по программе ОМС (на примере г. Москвы)

Медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в объеме и на условиях действующей на территории субъекта РФ территориальной программы обязательного медицинского страхования. Каждый субъект РФ разрабатывает свою территориальную программу ОМС, которая является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Эта программа, в свою очередь, базируется на Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством России.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. В свою очередь, Территориальная программа оказания гражданам бесплатной медицинской помощи предусматривает порядок обеспечения граждан необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения (в т.ч. донорской кровью и ее компонентами), которые необходимы для оказания стационарной, скорой и неотложной медицинской помощи.

В качестве примера можно рассмотреть медицинскую помощь, получаемую по программе ОМС гражданами, проживающими или работающими на территории г. Москвы.

В рамках Московской Программы ОМС застрахованным по ОМС гражданам предоставляется первичная медико-санитарная (в т.ч. неотложная), и специализированная (за исключением высокотехнологичной), медицинская помощь, в следующих случаях:

- инфекционные и паразитарные заболевания (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита); новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан.

Предоставляется врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), акушерами-гинекологами, врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Специализированная медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения.

Помощь предоставляется амбулаторно и в стационарах в медицинских организациях, работающих в системе ОМС г. Москвы. При этом плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание. Госпитализация в стационар осуществляется:

- по направлению врача лечебно-профилактического учреждения, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности;

- скорой медицинской помощью;

- при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям.

Амбулаторная помощь предоставляется при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях в следующих случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниях:

- при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

- при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения;

- при патологии беременности, родах и абортах;

- в период новорожденности.

Права пациентов в системе ОМС (на примере г. Москвы)

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы (утв. Постановлением Правительства Москвы от 26 февраля 2002 г. № 141-ПП, в ред. от 19.05.2009 № 463-ПП) страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС (указана в полисе), обязана ознакомить всех гражданина с действующей Московской городской программой ОМС, его правами при получении медицинской помощи, обязанностями страховой медицинской организации и медицинского учреждения в отношении гражданина, указать адрес и номера телефонов справочно-информационных служб страховой медицинской организации. Кроме того, гражданин может уточнить у страховой медицинской организации перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь по полису ОМС (они должны быть указаны в приложении к Договору обязательного медицинского страхования).

В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Положением об обеспечении и защите прав граждан при получении медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования (при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

выбор врача (с учетом его согласия), а также выбор медицинского учреждения (в соответствии с договором по ОМС):

Помощь на дому оказывается медицинскими работниками учреждений, расположенных на территории фактического проживания граждан.

Реализация права на выбор медицинского учреждения осуществляется на основании письменного заявления на имя главного врача в соответствии с ресурсными возможностями учреждения: мощностью, укомплектованностью медицинскими кадрами.

- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

- облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

-отказ от медицинского вмешательства:

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

 возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

 допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

 допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в т.ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь по Московской городской программе ОМС, обязано:

- оказывать застрахованным медицинские услуги надлежащего качества в объеме и на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с разрешенными ему видами медицинской деятельности;

- обеспечить застрахованных медицинской помощью в другом медицинском учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы ОМС, при невозможности оказать по медицинским показаниям лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) необходимого вида, объема;

- информировать застрахованных о перечне, порядке и условиях предоставления медицинских услуг по ОМС.

В случае нарушения прав пациента он может обратиться с жалобой:

- к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения, в котором ему оказана медицинская помощь;

- в управление здравоохранением соответствующего административного округа г. Москвы;

- в Департамент здравоохранения города Москвы;

- в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС:

Страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС, рассматривает обращения застрахованных в целях обеспечения и защиты их прав на получение медицинской помощи в рамках Московской городской программы ОМС. В случае наличия в заявлении гражданина претензий к организации или качеству оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация обязана организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи в порядке и сроки, предусмотренные Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС.

При необходимости страховая медицинская организация:

- оказывает обратившемуся к ней гражданину бесплатную юридическую консультацию, разъясняя его права;

- принимает меры для предоставления застрахованным по ОМС отдельных видов медицинской помощи в иных медицинских учреждениях, состоящих с ней в договорных отношениях;

- оказывает содействие застрахованному в оформлении претензии и/или искового заявления.

- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК):

ГАЭК рассматривает жалобы в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены

Обращаться в ГАЭК следует до обращения в суд.

Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Московским городским фондом ОМС.

В соответствии с Положением о ГАЭК после вынесения ею решения по претензии гражданина расходы по оплате труда экспертов относятся на счет стороны, признанной ГАЭК проигравшей. В случае признания претензии гражданина необоснованными расходы по оплате труда экспертов относятся на счет Московского городского фонда ОМС. Если после проведения независимой экспертизы на заседании ГАЭК заявитель снимает свои претензии, то расходы по оплате труда экспертов оплачиваются заявителем.

в прокуратуру; в суд.

[1] Российская Федерация. Законы. О гражданстве Российской Федерации [Текст]: федер.закон: (Принят Гос. Думой19 апреля 2002 г.: одобр. Советом Федерации 15 мая 2002 г.)

[2] Российская Федерация. Конституция (1993).Конституция Российской Федерации [Текст]: офиц.текст.- М. Норматика, 2014.-31 с.

[3] Российская Федерация. Подзаконные акты. Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации. [Текст]: Постановление Правительства Российской Федерации от 6 марта 2013 г.

[4] Российская Федерация. Законы. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 г.: одобр. Советом Федерации 9 ноября 2011 г.)

[5] Российская Федерация. Законы. О подоходном налоге с физических лиц. [Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 12 марта 1999 г.)

[6] Российская Федерация. Конституция (1993).Конституция Российской Федерации [Текст]: офиц.текст.- М. Норматика, 2014.-31 с.

[7] Российская Федерация. Конституция (1993).Конституция Российской Федерации [Текст]: офиц.текст.- М. Норматика, 2014.-31 с.

[8] Российская Федерация. Конституция (1993).Конституция Российской Федерации [Текст]: офиц.текст.- М. Норматика, 2014.-31 с.

[9] Российская Федерация. Законы. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 г.: одобр. Советом Федерации 9 ноября 2011 г.)

[10] Российская Федерация.Законы. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 г.: одобр. Советом Федерации 24 ноября 2010 г.)

[11] Российская Федерация. Законы. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 1 ноября 2011 г.: одобр. Советом Федерации 9 ноября 2011 г.)

[12] Российская Федерация.Законы. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 17 июля 2009 г.: одобр. Советом Федерации 18 июля 2009 г.)
с измен. на 3 декабря 2011 г.

[13]Российская Федерация.Законы. Об основах обязательного социального страхования.

[ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 9 июня 1999 г.: одобр. Советом Федерации 2 июля 1999 г.)с измен.на 1 января 2015 г.

[14] Российская Федерация.Законы. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 17 июля 2009 г.: одобр. Советом Федерации 18 июля 2009 г.)
с измен. на 3 декабря 2011 г.

[15]Российская Федерация.Законы. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 19 ноября 2010 г.: одобр. Советом Федерации 24 ноября 2010 г.)с измен. на 1 января 2015 г.

[16] Российская Федерация. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. О родовом сертификате. [ Текст]: приказ: (Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.) с измен.на 2009г.

[17] Российская Федерация. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. О родовом сертификате. [ Текст]: приказ: (Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.) с измен.на 2009г.

[18] Российская Федерация.Законы. Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации. [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 30 ноября 2001 г.: одобр. Советом Федерации 5 декабря 2001 г.)с измен. на 1 янвая 2015 г.

[19] Российская Федерация.Законы. О трудовых пенсиях в Российской Федерации.

[ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 30 ноября 2001 г.: одобр. Советом Федерации 5 декабря 2001 г.)с измен. на 1 января 2014 г.

[20] Российская Федерация. Законы. О государственном пенсионном обеспечение в Российской Федерации. [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 30 ноября 2001 г.: одобр. Советом Федерации 5 декабря 2001 г.) с измен. на 1 января 2015 г.

[21] Российская Федерация. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. О родовом сертификате. [ Текст]: приказ: (Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.) с измен.на 2009г.

[22] Российская Федерация.Законы. Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации. [ Текст]: федер. закон: (Принят Государственной Думой 30 ноября 2001 г.: одобр. Советом Федерации 5 декабря 2001 г.)с измен. на 1 янвая 2015 г.