Практичного заняття

Тема № 15. «Діарейно-запальний синдром:

Неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона»

Модуль 1. Абдомінальна хірургія.

Змістовий модуль 2. Хірургічна гастроентерологія та проктологія.

Тема № 15. Неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона.

Визначення: Діарейно-запальний синдром виникає внаслідок полiетiологiчної природи на тлi змiн реактивності органiзму, під впливом iнфекцiї, розвитку колагенозiв, порушень iннервацiї ободової кишки, змiн функцiї кори наднирникiв та гiповiтамiнозу (недолiк вiтамiнiв В₁₂ та фолiєвої кислоти). Цi первиннi ураження призводять до хронiчного запалення слизової оболонки ободової кишки з залученням до патологiчного процесу пiдслизового прошарку.

Патологiчна iмунна реакцiя буде викликати хронiчне запалення слизової оболонки, а на тлi психiчних змін призведе до манiфестацiї хвороби, провокуватиме її загострення та ускладнення, з виразково-гранульоматозними змiнами кишкової стiнки, виразковiстю слизової оболонки, проявами діареї і запалення, звуженням просвiту кишки майже до повної обтурацiї, що може потребувати хiрургiчного втручання після термінової консультації хірурга та проктолога.

Найбільш частими причинами діарейно-запального синдрому бувають неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона.

1. Неспецифічний виразковий коліт - це хронiчне неспецифiчне дифузне виразкове ураження товстої кишки.

2. Хвороба Крона - це хронiчне запально-гранульоматозне ураження травного каналу, що носить сегментарний характер, з переважною локалiзацiєю в тонкiй та товстiй кишках.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1. Формування попереднього діагнозу
2. Діагностична програма та аналіз одержаних даних
3. Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)
4. Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз
5. ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за темою – Неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона, яка відноситься до діарейно-запального синдрому.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1.Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)

2.Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

3.Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

- порядок підготовки хворого до виконання фіброколоноскопії та ірригорафії

- аналіз ірригограм (при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона, поліпах та дивертикулах)

Інформаційна частина методичної розробки

Мінімальний базовий рівень знань, необхідний для засвоєння теми:

1.Анатомія, топографічна анатомія та оперативна хірургія – топографо-анатомічна характеристика ободової та прямої кишок, черевної порожнини.

2.Фізіологія – функція ободової та прямої кишок.

3.Патологічна фізіологія – патогенез розвитку запального синдрому.

4.Патологічна анатомія – морфологічні зміни в ободовій та прямій кишках, в черевній порожнині, в залежності від давності захворювання та причин, які призвели до розвитку запального синдрому.

5.Мікробіологія, вірусологія та імунологія – місце мікробного фактору та зламу

імунної системи організму у виникненні запальних процесів в ободовій та прямій

кишках.

6.Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб – методика опитування та фі-

зікального обстеження хворого

Конкретна мета самостійної підготовки до практичного заняття:

Використовуючи базовий рівень знань та вмінь, засвоїти теоретичні знання та практичні навички, які забезпечать оволодіння практично орієнтованими задачами в обсягах:

1.Обстеження хворого для визначення клінічного перебігу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона (опитування хворого та фізікальне обстеження)

2.Обгрунтування та формування попереднього діагнозу захворюваннь

3.Складання діагностичної програми та аналіз результатів додаткових дослідженнь

4.Формування переліку захворювань для диференційної діагностики та її проведення

5.Формування клінічного діагнозу на підставі клініко-статистичної класифікації захворювань

6.Формування лікувальної програми для неспецифічного виразкового коліту та хвороби

Крона.

Програма самостійної підготовки до практичного заняття:

1. Актуальність проблеми діарейно-запального синдрому.

2. Визначення захворювань, які належать до діарейно-запального синдрому.

3.Причини та механізм розвитку захворювань, які належать до діарейно-запального

синдрому.

4.Клінічні прояви (скарги, анамнез, дані фізікального обстеження хворого) неспецифічного виразкового коліту та хвороби крона.

5.Принципи діагностики та обсяг даних, необхідних для формування попереднього

діагнозу при захворюваннях, що належать до діарейно-запального синдрому.

6.Принципи складання діагностичної програми для уточнення попереднього діагнозу та подальшого лікування.

7.Перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу, складання диференційно-діагностичних таблиць з порівняльним аналізом.

8.Клініко-статистичні класифікації неспецифічного виразкового коліту і хвороби Крона, та принципи формування клінічного діагнозу.

9.Обгрунтування організаційно-лікувальної програми.

Практичні навички, які закріплені за учбовим елементом:

1. Порядок підготовки хворого до виконання фіброколоноскопії та ірригорафії

2. Аналіз ірригограм (при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона, поліпах, дивертикулах).

1. Порядок підготовки хворого до виконання фіброколоноскопії та ірригографії:

Фіброколоноскопія (або відеоколоноскопія) – метод візуального дослідження товстої кишки, який виконується з діагностичною та лікувальною метою.

Ірригографія (-скопія) – метод контрастного рентгенологічного дослідження товстої кишки після введення суміші барію через клізму.

Підготовка хворого до цих досліджень вимагає очищення товстої кишки від калового вмісту, рідини та слизу. Для цього використовують безшлакову дієту, механічне очищення кишки проносними чинниками, клізмами та сучасними лікарськими препаратами.

Із проносних використовують хімічні чинники: касторову олію (60-80 мл), сенну (140 мг), магнію сульфат (125-250 мл 25% розчину за добу до обстеження), манніт (до 1500 мл 5% розчину за 4-5 годин до обстеження) та сольові розчини.

У хворих без функціональних змін о 15-17 годинах напередодні дослідження призначають 30-60 мл касторової олії, після акту дефекації пацієнту виконують дві очисні клізми обсягом по 1, 0-1, 5 літру кожна водою кімнатної температури з інтервалом в 1-2 години, а в день дослідження ранком виконують ще дві клізми такого ж обсягу.

Дослідження можна виконувати не раніше ніж через 2 години після останньої клізми. Цей термін потрібен для того, щоб зникли або зменшились явища роздратування слизової оболонки кишечнику, та виділились залишки введеної рідини.

При захворюваннях, що супроводжуються закрепами необхідна багатоденна підготовка дієтою в поєднанні з проносними чинниками, очисними та сифонними клізмами, а у хворих з посиленою моторною функцією кишки та частим стільцем проносні чинники застосовувати не слід і можна обмежитись очисними клізмами.

Найбільш ефективною підготовкою до колоноскопії та ірригографії є використання сучасного препарату Ендофальк за наступною схемою: 6 пакетиків розчиняють у 3 літрах води і випивають по 1 літру розчину за кожну годину з перервами 15-30-60 хвилин напередодні дослідження. Також можливе використання препаратів Фліт Фосфо-сода та Фортранс.

У більшості пацієнтів нема необхідності в проведенні анестезії періанальної ділянки та анального каналу перед виконанням дослідження, однак, можна застосовувати аплікації знеболюючих препаратів гель Нефлуан та Луан. У хворих з порушенням психіки, підвищеною нервовою збудженістю, проявами больового синдрому при захворюваннях анальної області, злуковою хворобою в анамнезі, колоноскопію виконують під загальним знеболенням.

2. Аналіз ірригограм (при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона):

При аналізі ірригограми треба правильно тримати її в руках чи встановити у підключений негатоскоп, орієнтуючись на позначки: літери «П» та «Л».

Необхідно вказати, що перед нами ірригограма, тобто результат контрастного рентгенологічного дослідження товстої кишки після введення суміші барію через клізму.

При підозрі у хворого діагнозу неспецифічний виразковий коліт на рентгенiвських знiмках з боку слизової оболонки кишка буде мати: а) багато мілких дефектів, нагадуватиме «рядно, що побите міллю», тобто вкрита так званими «ґудзиковими виразками»; б) невеликі випинання у бік просвіту - запальні псевдополіпи; в) втрату гаустрацiї - рентгенологічний симптом «садового шлангу» або «перевернутої тютюнової люльки».

При підозрі у хворого діагнозу хвороба Крона на рентгенiвських знiмках з боку слизової оболонки кишка буде мати: а) ділянки нерівних, бугристих випинань у бік просвіту - характерний рельєф «брукiвки»; б) потовщення стiнки кишки, асиметрична зморшкуватiсть брижi, звуження просвiту кишки - стеноз, з так званим рентгенологічним симптомом «кокарди», в) сегментарне розповсюдження по кишцi двох попередніх проявів, між якими є великі відрізки рентгенологічно не зміненого кишечнику – симптом «стрибка кенгуру».

Особливості обстеження хворих з неспецифічним виразковим колітом та хворобою Крона:

1. При опитуванні хворого необхідно визначити:

Скарги на:

А) Біль:

1.локалізація болю (в животі по ходу товстої кишки, анальний отвір, анальний канал, пряма кишка, періанальна область)

2.інтенсивність болю (слабкий, помірний, сильний)

3.ірадіація болю (в промежину, в передміхурову залозу у чоловіків, в піхви у жінок, в куприк, в сідниці)

4.характер болю (постійний, переймоподібний), зв`язок з актом дефекації

5.чи були аналогічні напади болю раніше

Б) Послідовно виявляються інші скарги:

1.зміни стільця (пронос або затримка, наявність патологічних домішок: крові, слизу, гною, пухлинного детриту)

2.зміни температури тіла (в яких межах підвищена)

3.зміни з боку інших органів та систем

Анамнез захворювання та життя:

А) Дата і час початку захворювання

Б) Коли і куди звернувся за медичною допомогою:

1.яке отримував лікування до надходження в клініку

2.коли доставлений в лікарню (дата, година)

В) Можливі причини виникнення захворювання: погрішність при приймання їжі, приймання алкоголю, фізичне перевантаження, інше

Г) Умови життя та праці, що могли зумовити виникнення захворювання

Д) У жінок – акушерсько-гінекологічний анамнез:

1.кількість вагітностей

2.кількість родів

3.дата останніх місячних

4.чи були останні місячні вчасно

2.Фізікальне обстеження:

Огляд:

А) Загальний огляд:

1.ступінь тяжкості стану хворого

2.поведінка хворого: спокійна або неспокійна

3.температура тіла, частота пульсу

4.стан язика (сухий, вологий)

5.стан зеву та мигдалин

6.стан нижніх кінцівок

Б) Огляд:

Грудної клітини

Живота:

1.втянутий, вздутий

2.симетричний, асиметричний

3.ступінь участі передньої черевної стінки в акті дихання

Періанальної ділянки: наявність біля заднього проходу або на шкірі сідниць отворів нориць, з яких можливе виділення гною, набряку шкіри та підшкіряної клітковини, зміна її кольору від червоного до темно-червоного.

Пальпація (в тому числі гінекологічне та ректальне обстеження):

А) Локалізація болю та напруги м`язів черевної стінки, наявність інфільтрату

Б) Визначення місцевих проявів захворювання при пальцевому дослідженні прямої кишки: наявність болючого дефекту слизової анального отвору на 12 або 6 «годинах» лінійної або еліпсовидної форми з щільними краями; наявність болючого щільного

інфільтрату або флюктуації під набряком періанальної шкіри та клітковини, а в прямій кишці – нависання та болючість її стінки.

В) Визначення перитонеальних симптомів та їх локалізація

Г) Визначення симптомів з боку інших органів та систем

Перкусія:

А) Грудної клітини

Б) Живота

Аускультація:

А) Грудної клітини

Б) Живота

На підставі отриманах даних після опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя) і його фізікального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) проводиться обгрунтування попереднього діагнозу.

3. Діагностична програма з аналізом даних додаткових досліджень:

По швидкій допомозі – підрахунок кількості лейкоцитів у крові, потім загальноклінічний аналізкрові з виявленням змін у лейкоцитарній формулі – її зсув вліво, збільшення ШОЕ, зменьшення кількості еритроцитів, зменьшення кольоровому показнику та зменьшення гемоглобіну. Виконання ректороманоскопії, колоноскопії та ірригорафії (-скопії), взяття біопсійного матеріалу з площинних виразок, псевдополіпів, гранульоматозно-рубцевих звужень стінки кишки з наступним гістологічним дослідженням.

4. Диференційний діагноз:

При неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона проводиться:

неспецифічного виразкового коліту з хворобою Крона, злоякісною пухлиною ободової кишки, дизентерією, черевним тифом;

хвороби Крона з неспецифічним виразковим колітом, злоякісною пухлиною сліпої кишки, гострою непрохідністю кишечнику, гострим апендицитом.

5. Клінічний діагноз:

Вказується нозологічна одиниця та форма перебігу захворювання, наявні ускладнення - на підставі клініко-статистичної класифікації.

6. Організаційно-лікувальна тактика:

Визначається необхідність госпіталізації для ургентного чи планового оперативного втручання (показання до операції, передопераційна підготовка, післяопераційне ведення хворого з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії), або можливість консервативного та амбулаторного лікування з визначенням груп лікарських препаратів та напрямків їх дії.

Можливість застосування спеціальної дієти, лікарських препаратів Салофальк, Буденофальк, Ремікейд, оперативних втручань.

Контрольні питання щодо самоперевірки підготовки до заняття:

1. Важливість вивчення перебігу неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона?

2. Що виявляють при опитуванні хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

3. Чому важливо виявити усі скарги, що в наявності у хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

4. Чому важливо знати дату та час початку загострення у хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

5. Чому важливо знати яке попереднє лікування проводилося хворому з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

6. Як можуть умови життя та праці хворого вплинути на виникнення та перебіг неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона?

7. Чому важлива наступна послідовність в опитуванні хворого: збирання скарг, анамнезу хвороби та життя?

8. Що виявляють при огляді живота та періанальної ділянки хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

9. Чому можливе виявлення інфільтрату в правій здухвинній ділянці при пальпації?

10. Які зміни можна виявити при пальпації шкіри біля заднього проходу хворого з підозрою

на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

11. Які зміни можна виявити при пальцевому дослідженні прямої кишки у хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

12. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт?

13. Особливості фізікального обстеження хворого з підозрою на хворобу Крона?

14. Відмінності фізікального обстеження хворого з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

15. Особливості клінічних проявів захворювання у пацієнтів з підозрою на неспецифічний виразковий коліт та хворобу Крона?

16. На чому базується обгрунтування попереднього діагнозу при неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона?

17. За якими принципами формується перелік захворювань для проведення диференційного діагнозу?

18. Чому в клінічному діагнозі важливо відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але й його перебіг та ускладнення?

19. Чому для формування клінічного діагнозу важливо використовувати клініко-статистичну класифікацію хвороб?

20. Що важливо визначити при формуванні лікувальної тактики у хворих з неспецифічним виразковим колітом та хворобою Крона?

Література

Базова:

1.Хірургія. Том ІІ. Підручник за ред. Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г.

Мішалова.- Дніпропетровськ, Дніпро-VAL, 2007.

2.Матеріал лекції.

Додаткова:

1.Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: Медицина, 2001.

2.Балалыкин А.С. Эндоскопия. М.: Медицина, 1987.

3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. М.: Медицина, 2000.

4.Методы исследования и манипуляции в клинической медицине. Под ред. Г.В. Дзяка и Я.С. Березницкого.- К.: Здоров`я, 1998.

5.Методика курації та схема написання навчальної історії хвороби (медичної карти стаціонарного хворого). Симптоми та синдроми при хірургічних захворюваннях. Навчально-методичний посібник. Березницький Я.С., Кабак Г.Г., Сулима В.П.- Дніпропетровськ, Антиколостома, 2004.

6.Уніфіковані клініко-статистичні класифікації хвороб органів травлення. Відомча інструкція. Дзяк Г.В., Березницький Я.С., Філіпов Ю.О. з співав.- Київ, Дніпро-VAL, 2004.

Задачі до «Діарейно-запального синдрому» (індивідуальні клінічні завдання):