Особенности обследования в Реабилитации

Реабилитация – это уменьшение или предупреждение последствий болезней и травм на разных уровнях. Последствия болезней проявляются в снижении наличных резервов различных функциональных систем организма человека. Для того, чтобы увеличивать возможности и резервы, их надо уметь оценить. Для такой оценки в медицине используются функциональные нагрузочные пробы (тесты). Под нагрузочными тестами понимают воздействие на системы организма различных внешних факторов, изменяющих их гомеостаз по сравнению с условиями покоя. В настоящей лекции рассматриваются только некоторые аспекты нагрузочного тестирования, представляющие интерес с точки зрения реабилитолога и используемые при оценке функционального состояния основных систем организма, влияющих на ограничения повседневной деятельности. Нагрузочные функциональные пробы классифицируются по разным признакам: характеру воздействия, времени регистрации показателей, величине и интенсивности используемых нагрузок.

В зависимости от характера воздействия выделяют

– тесты с дозированной физической нагрузкой

– тесты с психоэмоциональным напряжением

– тесты с изменением температуры внешней среды(в том числе локальные воздействие на нервные окончания)

– тесты с изменением атмосферного давления

–тесты с изменением положения тела(моделирование уменьшения венозного возврата к сердцу)

– тесты с воздействием на организм линейного или углового ускорения

– тесты с изменением состава вдыхаемого воздуха

– тесты с задержкой дыхания

– тесты с пищевой нагрузкой

– фармакологические тесты

- вегетативные нагрузочные тесты(проба Вальсальвы, гипервентиляционная проба)

В зависимости от времени регистрации показателей нагрузочные пробы бывают рабочими и " послерабочими." При проведении последних необходимый физиологический показатель регистрируется после окончания нагрузки. Например, сокращения миокарда при стрессэхокардиографии могут фиксироваться во время физической нагрузки(рабочий тест). или после ее окончания («послерабочий» тест). Это зависит от наличия аппаратуры для выполнения дозированной физической нагрузки в положении лежа. Известно, что в положении сидя возможности ультразвукового исследования сердца ограничены.

По величине и интенсивности применяемые нагрузки могут быть максимальными, субмаксимальными и стандартными. Задачи субмаксимальных и максимальных тестов -определение резервов функциональных систем организма(оставшиеся возможности).К таким тестам, например, относятся тест индивидуальной ЭКГ-толерантности к физической нагрузке (PWCmax), тест PWC170, тест МПК (спироэргометрия), тесты с задержкой дыхания, тест Новакки, Гарвардский степ-тест, тест Купера(6-минутный тест), тест Руффье и другие.

Задача стандартных тестов – выявление адаптации к воздействию. К ним относятс я тест Мартине-Кушелевского, 2-х минутный тест, тест с 60 подскоками, тест Шалкова.

Показания для проведения нагрузочных тестов следующие:

•диагностические

– подтверждение предполагаемой болезни

– определение функционального профиля уже известного заболевания.

• Оценка эффективности лечения и реабилитации, в том числе экспертиза трудоспособности, оценка прогноза и профессиональный отбор.

• Научно-исследовательская работа

Применяя нагрузочные тесты много лет, специалисты пришли к выводу, что к ним должны предъявляться определенные требования, от которых зависит надежность тестов:

- Тест должен быть максимально безопасным для исследуемого.

- Тест должен быть простым для испытуемого, непродолжительным, не требующим специальных навыков, выполним для большинства лиц, наблюдаемых амбулаторно.

- Тест должен давать воспроизводимые результаты.

- Методика проведения теста должна быть стандартизирована.

- Результаты теста должны выражаться количественно.

- Тест должен включать периоды устойчивого состояния, в течение которых можно регистрировать сопоставимые количественные показатели.

Всем этим требованиям наилучшим образом соответствуют тесты с мышечной нагрузкой. Последняя является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов организма, степень функциональных нарушений различных органов и систем. Поскольку физические нагрузки небезопасны (как и другие виды нагрузок, но в меньшей степени), существуют противопоказания для их проведения, абсолютные и относительные.

Абсолютные противипоказания:

– неконтролируемая недостаточность кровообращения ll–Б стадии и выше

– нестабильная стенокардия, не стабилизируемая предварительной медикаментозной терапией.

– острый тромбофлебит

– неконтролируемая сердечная аритмия, в том числе чсс свыше 100 и ниже 40 ударов в мин., сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями

– артериальное давление выше 220/100 мм рт. ст.

– расслаивающая аневризма аорты

– острые инфекционные заболевания

– острый гломерулонефрит, острый гепатит

– выраженный стеноз аорты

– пароксизмальная желудочковая тахикардия в анамнезе

– передозировка сердечных гликозидов

– состояния угрожающей тромбоэмболии или недавно перенесенная тромбоэмболия

– клинически выраженные стойкие нарушения функции ЦНС, органов зрения, печени, почек

– частые синкопальные состояния

Относительные противопоказания:

- кардиомегалия

– частая суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, частые приступы пароксизмальной тахикардии (несколько раз в день)

– мерцательная аритмия

– аневризма сердца и сосудов

– умеренный аортальный стеноз

– легочная гипертензия

– ортостатическая гипотензия

–декомпенсированные или субкомпенсированные эндокринные заболевания

– психозы или выраженные неврозы

– выраженное варикозное расширение вен

-гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта левого желудочка

-стеноз основного ствола левой коронарной артерии или эквивалентное поражение

Существуют и другие проблемы, ограничивающие выполнение проб с дозированной физической нагрузкой. К таким клиническим состояниям, при которых нагрузочный тест имеет ограниченное значение или не имеет значения вовсе относятся: синдром WPW, блокада ножек пучка Гиса (преимущественно левой), полная атрио-вентрикулярная блокада, наличие имплантированного водителя ритма, прием β -блокаторов, сердечных гликозидов, психотропных средств, диуретиков, верапамила, амиодарона, гипокалиемия, пролапс митрального клапана, анемии и геморрагические болезни, нервно-мышечные, скелетные и суставные расстройства, нервно-мышечная слабость, выраженное ожирение, пожилой возраст, детренированность, недостаточное физическое развитие, недавняя хирургическая операция, недостаточная мотивация к выполнению пробы.

Физические нагрузки, используемые при тестировании могут быть статическими, динамическими и комбинированными. При статической нагрузке(сжимание, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном положении, сохранение любой позы), происходит изометрическое напряжение мышц без изменения их длины, оказывающее выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Пробы со статической нагрузкой бывают ручными(кистевыми или для мышц предплечья), ножными, смешанными и комбинированными(статическая нагрузка выполняется одновременно с динамической. Основные показатели физической работоспособности в изометрическом режиме- сила и выносливость. Сила характеризует конечный эффект работы в килограммах, выносливость-время, в течение которого фиксируется физическое усилие. Между силой и выносливостью работы в изометрическом режиме существует обратная зависимость.

Динамические нагрузки проводятся при изотоническом сокращении мышц, когда не меняется их напряжение, а изменяется длина мышечных волокон. Тесты с динамическими нагрузками наиболее важны. При таких тестах определяется физическая работоспособность человека, т.е. способность выполнять работу достаточно интенсивно и длительно. Физическая работоспособность определяет наличные резервы сердечно-сосудистой системы, лимитирующей деятельность всех других систем организма во время физической деятельности. При тестировании применяются постоянные, быстро возрастающие(прерывистые и непрерывные) и ступенчато возрастающие(непрерывные и прерывистые) физические нагрузки. Постоянной является нагрузка, при которой обследуемый в течение определенного времени выполняет работу одной и той же мощности, при этом уровень нагрузки может быть низким, средним и высоким. В клинике эти тесты используются мало, в основном в физиологии труда, спортивной медицине, во время тренировок. Тесты с быстро возрастающими нагрузками используются при тестировании хорошо физически тренированных лиц(летчики, спортсмены). В клинической и реабилитологической практике во время тестирования чаще всего используются непрерывные ступенчато возрастающие нагрузки.

Динамические нагрузочные тесты выполняются на тредмиле, велоэргометре, ступеньке, в ходьбе. Для выражения результатов используются общепринятые единицы работы и мощности или индекс нагрузки, представляющий собой уровень потребления кислорода при нагрузке. Толерантность к физической нагрузке(наличные резервы) при исследовании рассчитывается по величине пороговой мощности нагрузки(появление признаков ее непереносимости), объему выполненной работы, максимальному потреблению кислорода, числу метаболических единиц. Максимальное потребление кислорода считается наиболее надежным и воспроизводимым показателем толерантности к физической нагрузке и представляет собой максимальную способность организма транспортировать кислород к тканям и использовать этот кислород во время нагрузки. Ниже приводится оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы по результатам тестов с физической нагрузкой.

Степени физической работоспособности (велоэргометрия, спироэргометрия)

· Высокая работоспособность, l ФК:

– мощность нагрузки более 100 Вт (более 1, 5 Вт/кг)

– двойное произведение более 270 ед

– число МЕТ более 7, 0

– максимальное потребление кислорода более 25 мл/мин/кг

· Умеренно сниженная работоспособность, ll ФК:

– мощность нагрузки 67 – 100 Вт (1, 0 – 1, 5 Вт/кг)

– двойное произведение 220 –270 ед

– максимальное потребление кислорода 16 – 25 мл/мин/кг

– число МЕТ 4, 8 – 7, 0

· Выражено сниженная физическая работоспособность, lll ФК:

– мощность нагрузки 25 – 65 Вт (0, 4 – 1, 0 Вт/кг)

– двойное произведение 160 – 210 ед

– максимальное потребление кислорода 10 – 15 мл/мин/кг

– число МЕТ 3, 3 – 4, 7

· Значительно выражено сниженная физическая работоспособность, lV ФК:

– мощность нагрузки менее 25 Вт (менее 0, 4 Вт/кг)

– двойное произведение менее 160 ед

– максимальное потребление кислорода менее 10 мл/мин/кг

– число МЕТ менее 3

Для определения толерантности к физической нагрузке могут быть использованы и субъективные критерии. На таком принципе основана классификация хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца. Сердечная недостаточность-главное последствие сердечно-сосудистых заболеваний, которое необходимо уменьшить в процессе реабилитации этой категории больных.