Клиника и диагностика эндометриоза.

Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации эндометриоидных очагов, степени распространения, наличия экстрагенитальной сопутствующей патологии и психо-вегетативных расстройств.

Наиболее типичный симптом эндометриоза- боли, усиление которых связано менструацией. Сиптомы генитального эндометриоза-гиперполименорея, темные мажущие выделения из половых путей до и после менструации, диспареуния (болезненность при половом сношении), бесплодие, циклические психо-вегетативных расстройства. При прорастании эндометриоза в соседние органы (прямую кишку, мочевой пузырь) нарушается их функция.

Эндометриоз матки- наиболее частая локализация процесса, эндометриоидные очаги располагаются в толще стенки матки, в области перешейка, на висцеральной брюшине. Ведущий симптом эндометриоза матки- болезненные менструации. Интенсивность болей может быть различной и не всегда зависит от степени распространения эндометриоза. Боли накануне и во время менструации связаны с нарушением механизма отторжения эндометрия, скоплением менструальной крови в кистозных полостях в толще миометрия. Боли могут носить ноющий или приступообразный характер, сопровождаться клиникой «острого» живота и симптомами раздражения брюшины. Также основные симптомы эндометриоза матки- обильные длительные менструации, мажущие коричневые выделения из половых путей в течение нескольких дней до и после менструации. Изменение характера менструации связывают с нарушением процессов десквамации эндометрия, активацией протеолиза в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях и, следовательно, нарушением местного гемостаза, снижением сократительной способности миометрия, что также способствует увеличению кровопотери. На фоне повышенной хронически повторяющейся менструальной кровопотери развивается вторичная анемия. Регулярно повторяющиеся болезненные и обильные менструации приводят к нервно-психическим и вегетативным расстройствам. Ожидание болей в точно определенные дни вызывает высокую тревожность до панического страха. В ряде случаев в межменструальном периоде больные испытывают чувство распирания, тяжести, жжения в области малого таза.

Диагностика эндометриоза матки проводится с помощью УЗИ, метросальпингографии, гистероскопии, гистологического исследования операционного материала. Пальпаторно при двуручном исследовании матка определяется несколько увеличенной, причем в большей степени увеличен передне-задний размер, матка имеет шарообразную форму. Пальпация матки болезненная, смещение матки ограничено из-за спаечного процесса в малом тазу. УЗИ является вспомогательным методом для диагностики эндометриоза матки, информативность метода до 30%. УЗИ органов малого таза проводят в динамике менструального цикла: первый раз накануне менструации (за 3-4 дня до ее начала), второй раз на 5-6-й день менструального цикла. При этом важно выявить изменения УЗ-картины в динамике, т.к. при эндометриозе матки перед менструацией увеличивается размер тела матки, кистозные полости в толще миометрия заполняются жидкостным содержимым, тело матки приобретает ячеистую структуру в виде «пчелиных сот». К 5-6 дню от начала менструации эндометриоидные полости в толще миометрия опорожняются, миометрий приобретает более однородную эхо-структуру, размеры матки уменьшаются.

Гистеросальпингография проводится на 5-6й день менструального цикла с применением водорастворимых рентгенконтрастных веществ (верографин, урографин). При внутреннем эндометриоза на рентгенограмме определяется деформация полости матки, законтурные тени, которые возникают при попадании рентгенконтрастного вещества в устья эндометриоидных ходов. Гистероскопия позволяет под контролем зрения выполнить прицельную биопсию эндометрия и после удаления слизистой оболочки матки определяются устья эндометриоидных ходов. Морфологический метод для диагностики внутреннего эндометриоза используется при исследовании операционного материала.

Эндометриоз яичников занимает второе место по частоте среди локализации эндометриоидных гетеротопий и первое место среди локализаций наружного эндометриоза. Полагают, что эндометриоз яичников играет ведущую роль при генерализации процесса, т.к. регулярное опорожнение эндометриоидных кист яичников с излитием содержимого в брюшную полость способствует попаданию эндометриоидных элементов и их приживлению на брюшине, петлях кишечника, в позадиматочном пространстве и развитию спаечного процесса в малом тазу.

Клинические проявления эндометриоза яичников часто связаны с перфорацией эндометриоидных кист. Микроперфорации проявляются болями в нижних отделах живота, крестцово-поясничной области. Вскрытие кист с излитием большого количества эндометриоидной жидкости протекает с клиникой «острого» живота, симптомами раздражения брюшины, рвотой, потерей сознания. В подобных клинических ситуациях необходима дифференциальная диагностика с внематочной беременностью, апоплексией яичника, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, а в ряде случаев с острым холециститом, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки.

Пальпаторно при двуручном гинекологическом исследовании в зависимости от степени поражения определяются увеличенные яичники, конгломераты в области придатков матки, образования плотно-эластической консистенции. Подвижность образований в области придатков ограничена или отсутствует, пальпация болезненная. Размеры эндометриоидных кист яичников увеличиваются перед менструацией. По мере прогрессирования заболевания вовлекаются в процесс связочный аппарат, брюшина, петли кишечника при этом в малом тазу образуется единый конгломерат, требующий дифференциальную диагностику с миомой матки и злокачественными новообразованиями.

Диагноз эндометриоза яичников ставится на основании анамнеза, жалоб, которые зависят от менструального цикла, данных инструментального обследования. Решающее значение для диагностики эндометриоза яичников имеют данные УЗИ, лапароскопии. Лапароскопически на поверхности яичников определяются очаги эндометриоза размером от нескольких миллиметров и более багрового или синюшного цвета, часто очаги эндометриоза локализуются на брюшине малого таза, широкой связке. При эндометриоидных кистах яичников лапароскопически определяются образования с жидкостным содержимым, при их перфорации в брюшную полость изливается «шоколадная» жидкость.

Ретроцервикальный эндометриоз- локализация эндометриоидных очагов в позадишеечной области при прорастании из шейки матки или при диссеминации при перфорациях эндометриоидных кист яичников. Больные предъявляют жалобы на тупые ноющие боли в нижних отделах живота с иррадиацией в пояснично-крестцовую область, усиливающиеся накануне и во время менструации. Возможно вовлечение в процесс прямой кишки с сужением ее просвета с развитием частичной кишечной непроходимости. Во время менструации могут появляться кровянистые выделения из прямой кишки. Диагноз ретроцервикального эндометриоза ставится на основании двуручного гинекологического исследования, данных УЗИ. Пальпаторно через задний свод влагалища позади шейки матки определяется уплотнение или плотное образование в виде узла или бугристость размером от 0, 5 до 5 см. Пальпация этих образований резко болезненная. При УЗИ визуализируется позади шейки матки образование неоднородной эхо-структуры.

Эндометриоз шейки матки чаще возникает после диатермохирургических манипуляций. При осмотре в зеркалах на поверхности влагалищной части шейки матки видны узелки, мелкие кисты, полоски или пятна яркокрасного или багрово-синюшного цвета, которые наиболее отчетливо видны накануне менструации. За 1-2 дня до начала менструации из эндометриоидных очагов шейки матки появляются кровянистые выделения, что хорошо диагностируется кольпоскопически. Пациенки в эти дни будут предъявлять жалобы на темно-коричневые мажущие выделения из половых путей. Возможна локализация эндометриоидных очагов эндоцервикально, в толще шейки матки. При этом шейка матки гипертрофирована, деформирована и связь этих очагов с поверхностью шейки матки может отсутствовать. Диагноз эндометриоза шейки матки ставится на основании жалоб, данных кольпоскопии в динамике менструального цикла (за 1-2 дня и после

окончания менструации. Из всех локализаций эндометриоз шейки матки протекает наиболее благоприятно.

Эндометриоз влагалища встречается редко, но сопровождается постоянными мучительными болями в области малого таза, усиливающимися в связи с менструацией. Характерная жалоба больных- боли при половом акте, что в ряде случаев делает половую жизнь невозможной. Пальпаторно в толще влагалищной стенки могут определяться болезненные уплотнения. При осмотре на поверхности слизистой оболочки влагалища могут определяться красные, багровые или синюшные пятна. В тяжелых случаях может появляться рубцовая ткань со стенозом влагалища. Диагностика основана на данных опроса, осмотра слизистой оболочки влагалища в зеркалах, кольпоскопии, пальпации.